Υπόθεση Falcon

  • Thread starter sv1xv
  • Ημερομηνία δημιουργίας
«Οπως προκύπτει από το υπ' αριθμ. πρωτ. 43298/20-9-2006 έγγραφο της Εισαγγελίας Εφετών Αθηνών, για τη διαλαμβανόμενη υπόθεση έχει εκδοθεί η υπ' αριθμ. 4252/2004 απόφαση του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Αθηνών, με την οποία επιβλήθηκε στον Ιωάννη Ανδρουλάκη, κυβερνήτη του ζημιογόνου αεροπλάνου συνολική ποινή 35 μηνών με τριετή αναστολή για ανθρωποκτονία από αμέλεια και σωματικές βλάβες κατά συρροή. Κατά της απόφασης αυτής ασκήθηκε αναίρεση από τον κατηγορούμενο, η οποία απορρίφθηκε με την υπ' αριθμ. 1313/2006 απόφαση του Αρείου Πάγου Σύμφωνα με το ίδιο έγγραφο, με την παραπάνω απόφαση του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων έχει διαταχθεί περαιτέρω έρευνα, προς διακρίβωση ενδεχόμενων ευθυνών τρίτων προσώπων και ιδίως της κατασκευάστριας εταιρείας.

Σε εκτέλεση της παραπάνω απόφασης, εκκρεμεί ενώπιον της 2ης Τακτικής Ανακρίτριας του Πρωτοδικείου Αθηνών η με Αριθμό Βιβλίου Μηνύσεων Β2002/1560 ποινική δικογραφία κατά του διοικητικού και τεχνικού εκπροσώπου της εταιρείας «DASSAULT AVIATION S.A.», προκειμένου να διενεργηθεί κύρια ανάκριση... Σύμφωνα με το υπ' αριθμ. πρωτ. 506/26-9-2006 έγγραφο του 2ου Τακτικού Ανακριτικού Τμήματος του Πρωτοδικείου Αθηνών, είχαν υποβληθεί δύο αιτήματα δικαστικής συνδρομής, το ένα προς τις δικαστικές αρχές της Γαλλίας και το δεύτερο προς τις δικαστικές των Η.Π.Α.. Το τελευταίο απ' αυτά ολοκληρώθηκε και διαβιβάσθηκε αρμοδίως στη 2η Τακτική Ανακρίτρια στις 29-5-2006». Αυτά, μεταξύ άλλων, τονίζει ο υπουργός Δικαιοσύνης Αν. Παπαληγούρας, στην απάντησή του προς το βουλευτή της ΝΔ Δ. Κωνσταντάρα αναφορικά με το αεροπορικό δυστύχημα με το πρωθυπουργικό Falcon τον Σεπτέμβριο του 1999.






--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Το παραθετω εδω, διοτι η "Ν" εχει την.. κακια συνηθεια να κλειδωνει το πολυ μεσα σε 48 ωρες τα αρθρα της, ωστε να ειναι μονο για τους "ολιγους" προσβασιμα. (για οποιον λοιπον δεν το προλαβει στην ιστοσελιδα της "Ν", ιδου το κειμενο! ;) )
 
Οκτώ χρόνια.

Με αφορμή αυτά που σηζητούνται στο τόπικ για την Ήλιος περί ατιμωρησίας.

Πρωτού βγάλει κάποιος συμπεράσματα περί των προθέσεών μου, πλήν μερικών ντε-φάκτο δεδομένων, υπάρχουν κομμάτια αυτής της υπόθεσης που μου είναι ακόμα άγνωστα. (Αλήθεια, το πόρισμα υπάρχει πουθενά?)

Αυτό που ξέρω είναι ότι σε αυτό το ατύχημα έχουμε καραμπινάτη περίπτωση μεγάλων ευθυνών, όπου κάποιος/οι θα έπρεπε να φάνε την φυλακή της αρκούδας. Δεν ξέρω ποιός/οί , άλλα σίγουρα κάποιος/οι.

Και να σημειωθεί ότι αφού δεν υπάρχει ουσιαστική απόδοση δικαιοσύνης σε ένα ατύχημα που σκοτώθηκε ανάμεσα σε άλλους μέλος της κυβέρνησης, φανταζόμαστε έυκολα τι ελπίδες δικαίωσης έχουν τα θύματα του "απλού λαού" σε άλλα ατυχήματα.

Ας τα πάρουμε από την αρχή και ας παίξουμε το παιχνίδι του "Δολοφόνου". Ανάμεσα στους κάτωθι, υπάρχουν οι υπεύθυνοι. Ο κύκλος είναι μικρός και συγκεκριμένος.

1) Οι χειριστές.
Καλώς ή κακώς, στο αεροπλάνο είχε επιτραπεί να πετάει με την συγκεκριμένη βλάβη, με την υποχρέωση οι χειριστές να ακουλουθούν συγκεκριμένες διαδικασίες (όριο ταχύτητας στην κάθοδο/δεμένοι επιβάτες στην κάθοδο κλπ κλπ). Αυτά δεν τηρήθηκαν. Βάσει αυτών, ο κυβερνήτης καταδικάστηκε. Με αναστολή. Ο συγκυβερνήτης (κυβερνήτης737 τότε) έγειρε την διαφωνία του κατά την διάρκεια της καθόδου? Αν όχι, ήταν συνυπέυθυνος.
Επίσης υπήρχε και το πρόβλημα της ανεπαρκούς εκπαίδευσης στον τύπο. Μπορεί μέν η εταιρεία να οφείλει να εκπαιδεύει τους χειριστές, αλλά ο κάθε πιλότος είναι συνυπέυθυνος ώστε να είναι επαρκώς εκπαιδευμένος για το πτητικό έργο που αναλαμβάνει. Με άλλα λόγια αν η εταιρέια, ψευδώς δηλώνει ανύπαρκτη εκπάιδευση στην ΥΠΑ, ο πιλότος βάσει των υποχρεώσεων που απορρέουν από το πτυχίο του, οφείλει να αρνηθεί να κάνει μαιμουδιά.
Δεν λέω ότι θα έπρεπε σώνει και καλά να πάνε φυλακή. Τα αερπορικά σφάλματα είναι για τους αεροπόρους. Δεν τα κάνουν ούτε οι μανάβηδες ούτε οι νταλικιέρηδες. Οι πιλότοι τα κάνουν. Στατιστικά, όλοι οι πιλότοι είναι εν δυνάμει πιθανοί φταίχτες στο μέλλον.
Από την φυλακή μέχρι την πλήρη αποκατάσταση, υπάρχει πολύ μεγάλη διαφορά. Εξηγούμαι.
Ο κυβερνήτης αυτήν την στιγμή, εξακολουθεί και είναι κυβερνήτης. Όχι στην ΟΑ αλλά σε άλλη εταιρεία. Στην ΟΑ δεν θα ήταν έτσι και αλλιώς λόγω ηλικίας. Αλλά, ενώ τελικά δεν πήγε φυλακή, πήρε πάλι το πτυχίο του κανονικά και επίσης τον βαθμό του (δεν του αφαιρέθηκε πχ το ATPL και να του δωθεί CPL ώστε να μήν μπορεί να πετάει πλέον σαν κυβερνήτης).
Ο συγκυβερνήτης (που ήταν κυβερνήτης τότε στην ΟΑ), πετάει σήμερα σαν κυβερνήτης Α340 (αν δεν απατώμαι) και μάλιστα είναι εκλεγμένος στο προεδρείο της ΕΧΠΑ (ένωσης χειριστών).
Συμπέρασμα. Οι χειριστές δεν φταίγανε, εκ του αποτελέσματος. Μπορεί μεν να τράβηξαν μία ταλαιπωρία (που όλοι οι εμπλεκόμενοι σε ατύχημα υφίστανται, φταίνε δεν φταίνε), αλλά αυτήν την στιγμή έχουν αποκατασταθεί.

2) Ο εκμεταλλευόμενος (ΟΑ)
Κάθε εταιρεία έχει υπεύθυνους απέναντι στον νόμο, συγκεκριμένα στελέχη της. Τους επονομαζόμενους post holders. Ένας από αυτούς, ο ΔΠΕ (διευθυντής πτητικής εκμετάλλευσης). Αυτός είναι ό κυρίως υπέυθυνος για ότι συμβαίνει στην εταιρέια. Επίσης υπάρχουν ο Διευθυντής Εκπαιδεύσεως και Τεχνικός Διευθυντής (συν των άλλων). Αυτοί δεν έχουν τις θέσεις αυτές μόνο για τον έξτρα μισθό και για να λένε στους άλλους "κάτσε κάτω ρέ". Έχουν ευθύνες για το αεροπορικό "προϊόν" της εταιρείας τους.
Όταν δεν έχει γίνει η μίνιμουμ απαιτούμενη εκπαίδευση στους χειριστές του Φάλκον (παρά μόνο στα χαρτιά), οι ευθύνες είναι τεράστιες.
Όταν το αεροσκάφος έχει συγκεκριμένη βλάβη και αυτή δεν είναι επαρκής για να ακινητοποιήσει το αεροπλάνο στο έδαφος, πρέπει να ελεγθεί κατά πόσο οι οδηγίες του κατασκευαστή (οι οποίες βέβαια είναι εγκεκριμμένες από τις αρχές) ακολουθήθηκαν κατά γράμμα.
Βάσει (και πάλι) εκ του αποτελέσματος, καμμία τέτοια ευθύνη στο βαθμό κακουργήματος δεν βρέθηκε. Άρα ούτε οί παραπάνω φταίνε.

3) Η κατασκευάστρια (Dassault)
Σύμφωνα με τα εγχειρίδια του αεροπλάνου την εποχή εκείνη , η βλάβη αυτή δεν ήταν αρκετή για να σταματήσει τι αεροπλάνο από τις πτήσεις. Αρκεί να ακολουθούντω μιά σειρά διαδικασιών. Κατά πόσο σωστές ήταν αυτές οι οδηγίες? Μήπως το αερπλάνο δεν θα έπρεπε να πετάει καθόλου? Πόσο μεγάλο ήταν το σχεδιαστικό πρόβλημα στο συγκεκριμένο σύστημα?
Βάσει του αποτελέσματος, η κατασκευάστρια δεν φέρει ευθύνη. Όσο και να "γαυγίζει" η ανακρίτρια΄. Εδώ δεν κατάφερε να στριμώξει τους παραπάνω, την Dassault θα στριμώξει? Ειδικά μετά από τόσα χρόνια.
Πότε παραγράφεται αυτό?

Φτάνουμε λοιπόν στο ασφαλές συμπέρασμα ότι κανείς δεν φταίει, αλλά κι αν κάποιος φταίει λίγο, δεν φταίει τόσο ώστε να του αφαιρεθεί το δικαίωμα στην ελευθερία ούτε το δικαίωμα να διασχίζει τους ουρανούς.

Συμπέρασμα.
Όπως εδώ και πάρα πολλά χρόνια λέει ο πατέρας μου:
Αλοίμονο σε αυτόν που πάει !
 
s

Dear gonso

Μπορεις να μας υπενθιμισεις ποια ηταν η βλαβη αυτη,που αναφερεις παραπανω?
 
Μια εισαγωγή πρώτα.

Με την ροή του αέρα πάνω στις επιφάνειες ελέγχου του αεροπλάνου, υπάρχει κάποια δύναμη που πρέπει να εξασκεί ο χειριστής για να τις κάνει να κινούνται. Αυτή η δύναμη σε ένα μικρό Σέσσνα, δεν είναι μεγάλη, καθώς οι επιφάνειες είναι μικρές, όπως επίσης και οι ταχύτητες. Έτσι ακόμα και ένα 8χρονο παιδί θα μπορούσε πετάξει το Σέσσνα χωρίς να είναι ..ο Ποπάυ.

Βέβαια, όσο μεγαλώνει η ταχύτητα, τόσο και πιό πολύ "βαραίνουν" τα χειριστήρια και γίνονται πιό ευαίσθητα. Αλλά και πάλι δεν είναι πρόβλημα, καθώς η μέγιστη ταχύτητα στα "ελαφρά", σπάνια ξεπερνά τους 150-160 κόμβους.

Όλα τα τζέτ, έχουν μεγάλο πεδίο ταχυτήτων. Από μηδέν εώς και 350 περίπου κόμβους. Επίσης, έχουν μεγαλύτερες επιφάνειες ελέγχου (σε ένα 747, το rudder έχει εμβαδόν...γκαρσονιέρας!). Εύκολα καταλαβαίνει κανέις, ότι οι δυνάμεις που χρειάζεται να ασκήσει ο χειριστής είναι πολύ μεγάλες. Πολύ βαριά χειριστήρια.

Εκεί έρχεται η βοήθεια του υδραυλικού συστήματος. Ο χειριστής κουνόντας τα χειριστήρια, ενεργοποιεί μέσω συρματόσχοινων (ή ηλεκτρικών καλωδίων στα FBW) υδραυλικά actuators τα οποία έχουν τεράστια δύναμη και κινούν τις επιφάνειες.

Ένα πρόβλημα υπάρχει με την υδραυλική βοήθεια. Επειδή το πεδίο ταχυτήτων είναι τεράστιο, ένα τράβηγμα του χειριστηρίου με το χέρι να ασκεί δύμανη 2 κιλών στούς 180 κόμβους, θα είχε πολύ πιό έντονη ανταπόκριση από το αεροπλάνο αν η ταχύτητα ήταν 320 κόμβοι. Με άλλα λόγια ο χειριστής χάνει την αίσθηση.

Η αίσθηση αυτή είναι πολύ σημαντική, ειδικά στον έλεγχο του "πάνω-κάτω" (τράβα μαλλί-άσε μαλλί που έλεγε και ο Εξαρχάκος). Γιατί το πάνω-κάτω αν γίνει πολύ απότομα, η δύναμη g που θα εξασκηθέι στο αεροπλάνο μπορέι να κάνει ζημιά στο αεροπλάνο, και στους (περισσότερους) επιβάτες δεν θα άρεσε καθόλου. Αν η δύναμη που εξασκεί ο χειριστής είναι μικρή, μπορεί το αεροπλάνο να μήν "ακούσει" σε κάποια κρίσιμη φάση (προσγείωση-απογείωση κλπ). Επίσης υπάρχει ο κίνδυνος του jet upset (όπως έγινε στο Φαλκον).

Οι σχεδιαστές λοιπόν, έφτιαξαν ένα σύστημα, το λεγόμενο pitch feel (ή elevator feel computer) . Υπάρχουν και αντίστοιχα rudder feel computers. Αυτό, με ένα σχετικά απλό τρόπο, χρησιμοποιεί ένα ελατήριο και στοιχεία ταχύτητας του αεροπλάνου. Όσο η ταχύτητα ανεβαίνει, το ελατήριο "σφίγει", κάνοντας το χειριστήριο βαρύτερο. Όσο πέφτει η ταχύτητα, το ελατήριο χαλαρώνει.

Στο Φάλκον, το pitch feel δεν δούλευε, ή δεν δούλευε σωστά.
Στα περισσότερα αεροπλάνα, απαγορεύεται να πετούν με το feel computer χαλασμένο. Στο Φάλκον υπήρχε περιορισμός που του επέτρεπε να πετάει μέν, αλλά όχι παραπάνω από διακόσους-τόσους κόμβους.

Χωρίς να μπώ σε λεπτομέρειες για το συγκεκριμένο ατύχημα, σε γενικές γραμμές, το αεροπλάνο πήγαινε....μαμιόντας στην κάθοδο. Ο αυτόματος άρχισε να κάνει κάτι τρελλά (μάλλον λόγο της βλάβης) , ο χειριστής επενέβει με τα χέρια, αλλά:
1) λόγο της βλάβης του pitch feel και της μεγάλης ταχύτητας, οι πιέσεις στο χειριστήριο που εξασκούσε ο χειριστής είχαν πολύ ακραίες αντιδράσεις από το αεροπλάνο. Το αεροπλάνο άρχισε να ανεβαίνει πολύ απότομα, ο πιλότος προσπάθησε να το σταματήσει βάζοντας πίεση μπροστά. Το αεροπλάνο αντέδρασε και πάλι ακραία προς τα κάτω και έτσι αρχισε μιά διελκυνστίδα μεταξύ πιλότου-αεροπλάνου, που κατέληξε σε jet-upset (πολύ βίαια σκαμπανευάσματα του αεροπλάνου)
2) Καθ'ομολογία του ιδίου στο δικαστήριο, η εκπαίδευσή του στον συγκεκριμένο τύπο ήταν ελλειπής και παραδέχθηκε ότι δεν είχε ιδέα γιατί το αεροπλάνο αντιδρούσε έτσι.
3) Όντας πολύ έμπειρος κυβερνήτης 737-200/400, ενστικτιωδώς εφάρμοζε τακτικές 737 σε Φάλκον για να "μαζέψει" το αεροπλάνο!
 
Την εποχή που έγινε το ατύχημα δεν υπήρχε η ανεξάρτητη αρχή διερεύνησης αεροπορικών ατυχημάτων που υπάρχει σήμερα, με αποτέλεσμα να έχουν εκδοθεί πολλά πορίσματα:
-της Ρουμανικής ΥΠΑ, (κατα το νόμο αρμόδιας για τη διερεύνηση)
-της Ελληνικής ΥΠΑ (τότε Ανακριτικό Συμβούλιο Αεροπορικών Ατυχημάτων)
-της Dassault
-του FAA (δεν ολοκληρώθηκε)
-της Διεύθυνσης Ασφαλείας πτήσεων της Ολυμπιακής.
-της ασφαλιστικής εταιρείας (Airclaims)
και ίσως και άλλων...
αποτέλεσμα ήταν να δημιουργηθεί σύγχυση γύρω απο τιο θέμα και σήμερα να μήν μπορούμε να έχουμε διαθέσιμο ένα και έγκυρο πόρισμα όπως για το ατύχημα της Hellios.

Περί pitch feel:
Στη συγκεκριμένη πτήση που συνέβη το ατύχημα το pitch feel ("Arthur" κατά τη Γαλλική ορολογία) λειτουργούσε κανονικά και ούτε είχε καταγραφεί στο FDR βλάβη του συστήματος. Στους ελέγχους που έγιναν στο εξάρτημα μετά το ατύχημα σε εργαστήρια στην Αμερική και Γαλλία δεν βρέθηκε κανένα πρόβλημα. Το συγκεκριμένο α/φος (και κανένα σύγχρονο αεροσκάφος επιδόσεων απ ότι γνωρίζω) δεν επιτρέπεται να αποδεσμευτεί για πτήση με το pitch feel εκτός. Οι οδηγίες περί μείωσης ταχύτητας και λοιπές διαδικασίες αναφέρονται στα check lists για την περίπτωση εμφάνισης βλάβης στο σύστημα κατά τη διάρκεια της πτήσης.
Στο συγκεκριμένο α/φος είχαν εμφανιστεί επανειλημμένες βλάβες στο pitch feel στο διάστημα των 2 τελευταίων ετών πριν το ατύχημα. Το γεγονός αυτό χρησιμοποίησαν σαν υποστηρικτικό στοιχείο οι χειριστές του αεροσκάφους, αλλά απο τη διερεύνηση και την ακροαματική διαδικασία δεν αποδείχτηκε οτι στην μοιραία πτήση το συγκεκριμένο σύστημα παρουσίασε βλάβη.

Στη δίκη που κράτησε αρκετούς μήνες παραπέμφθηκαν όλοι οι άμεσα εμπλεκόμενοι με το ατύχημα, χειριστές και τεχνικοί εκτός του τότε ΔΠΕ παρά το ότι είχε την ευθύνη της επιλογής και αρχικής αξιολόγησης των χειριστών.
Εξετάστηκαν εξονυχιστικά όλες οι εκδοχές και το αποτέλεσμα κατα τη γνώμη μου απέδωσε σωστά τις ευθύνες τουλάχιστον μεταξύ αυτών που είχαν παραπεμφθεί.
Αν κατόπιν ο καταδικασθείς έκανε έφεση και η υπόθεση εκκρεμεί ακόμη στα δικαστήρια είναι νομικό-δικαστικό και διαδικαστικό θέμα, όχι αεροπορικό.

Το θέμα είναι αν είχαν και άλλοι ευθύνες, και η απάντηση είναι προφανώς ναι με πρώτους και μεγαλύτερους την Ολυμπιακή και την ΥΠΑ.
Αλλά εδώ ξεφεύγουμε και ανοίγουμε άλλο θέμα με τίτλο: "ασφάλεια πτήσεων VIP στην Ελλάδα" στη χώρα η οποία (εκτός ίσως κάποιων Αφρικανικών) έχει το ρεκόρ νεκρών σε πτήσεις VIP...
 
Νώντα γειά σου.

Όπως έγραψα παραπάνω, δεν έχω δεί το ολοκληρωμένο πόρισμα. Κομμάτια μόνο.

Σύμφωνα με την Flight Safety Foundation (γνωστής ακεραιότητας και αναγνώρισης οργανισμός ασφαλείας πτήσεων), η οποία εξέδωσε bulletin βασισμένο στο Ρουμανικό πόρισμα, τα πράγματα δεν είναι ακριβώς όπως τα λές. Βλάβη υπήρξε. Να θυμίσω ότι η Ρουμανία είναι κατά νόμο υπέυθυνη για την σύνταξη του πορίσματος. Και να υπήρχε η επιτροπή Τσολάκη τότε, δεν είχε υποχρέωση πορίσματος. Ήταν δουλειά των Ρουμάνων. Και οι Ρουμάνοι έκαναν την δουλειά τους.

Άρα υπάρχει έγκυρο πόρισμα. Μπορεί να μην είναι διαθέσιμο ολόκληρο σε μένα και σένα, αλλά είναι διαθέσιμο στις αρχές.

Λέει λοιπόν το πόρισμα αυτό ότι το PitchFeel φώς, άναψε μετά την απογείωση. Το αεροπλάνο (όπως λές και εσύ), είχε προ-ιστορία με αυτήν την βλάβη.

Το πλήρωμα, ακολούθησε μή εγκεκριμμένα τσεκλίστ για να "παλέψει" το πρόβλημα. Τί δουλειά είχαν αυτά τα τσέκλιστ στο αεροπλάνο? (Ηταν τσέκλιστ εκπαιδευτικής φύσης, που είχε εκδόσει ο εκαπιδευτικός οργανισμός στον οποίον έκaναν την εκπαίδευση τους οι χειριστές. Δεν ήταν της Dassault. Δεν ήταν πολύ διαφορετικά από τα τσέκλιστ του κατασκευαστή, αλλά καταλαβαίνει κανείς την προχειρότητα του όλου πτητικού έργου του Φάλκον)

Οι χειριστές δεν βγάλανε άκρη από το τσεκλίστ, και προσπάθησαν μόνοι τους να δούν τί ακριβώς σημβαίνει. Το αεροπλάνο έδειχνε να μην έχει πρόβλημα στο "πέταγμα με το χέρι" και έτσι το φωτάκι θεωρήθηκε ότι ήταν λάνθασμένη ένδειξη.

Η ΟΑ, επέλεξε να αγνοήσει την πάγια οδηγία της Dassault για το Φαλκον, που λέει ότι στην αρχή της καθόδου, οι επιβάτες να είναι δεμένοι. Η ΟΑ έιπε στους χειριστές ότι 5 λεπτά πρίν την προσγείωση, να ανάβει το σήμα πρόσδεσης. (Εκτός και αν συντρέχουν λόγοι ασφαλείας, όπως αναταράξεις)

Βάσει του πορίσματος των Ρουμάνων, περνώντας τα 15.000 πόδια κατερχόμενο, το πηδάλιο ανόδου καθόδου έκανε μία μεγάλη κίνηση πρός τα πάνω (η κίνηση αυτή είναι πέραν των ορίων και δυνατοτήτων που έχει ο αυτόματος πιλότος για να κινήσει το πηδάλιο αυτό, υπονοόντας ανθρώπινη παρέμβαση).

Με άλλα λόγια, καθώς ο αυτόματος ήταν εντός, υπήρχε παρέμβαση μείωσης της καθόδου από τον χειριστή, χωρίς να απεμπλέξει τον αυτόματο. Πολύ συνήθης τακτική στα 737 στα οποία ο κυβερνήτης είχε πολλές χιλιάδες ώρες. Αυτή η κίνηση, σε συνδυασμί με την βλάβη του pitch feel, ανέβασε την "μούρη" του αεροπλάνου πολύ απότομα. (από 3 μοίρες κάτω από τον ορίζοντα, σε 14 μοίρες πάνω από τον ορίζοντα. Σύνολο αλλαγής 17 μοίρες). 17 μοίρες αλλαγή σε τόσο μεγάλη ταχύτητα (340 κόμβοι) είναι ...λίγο ουάου. Αλού φάν πάρκ.

Αν το pitch feel δούλευε κανονικά, ο πιλότος δεν θα μπορούσε (όσο και να ήθελε) να ξεπεράσει αλλαγή πρόνευσης (pitch) πάνω από 7 μοίρες.

Ο αυτόματος του 737 δουλεύει ακριβώς ανάποδα με αυτόν του Φάλκον.
Ο αυτόματος του Φάλκον (που ήταν ακόμα εντός) δεν μάσησε από την αλλαγή του pitch και αντέδρασε ανάποδα, σπρώχνωντας τπ αεροπλάνο πρός τα κάτω. Ο πιλότος δεν μάσησε ούτε αυτός και παρόλο ότι άφησε τον αυτόματο εντός, προσπάθησε να τον πιάσει από τα κέρατα. Έτσι άρχισε ένας τσαμπουκάς που έιχε ώς αποτέλεσμα το αεροπλάνο σε 24 δευτερόλεπτα (τόσο κράτησε το "μάτς") να κάνει 10 φορές πάνω κάτω (10 φορές τράβηξε ο πιλότος και 10 ο αυτόματος) και τα g φτάσανε τα +4.7g και -3.3g.

Tά όρια του Φάλκον (αλλά και των περισσοτέρων επιβατηγών αεροσκαφών) είναι +2.6 και -1.0

Ο χειριστής κατάφερε να δαμάσει το αγριεμένο Φάλκον, μόνο όταν η ταχύτητα έπεσε στους 240 κόμβους.

Η Ρουμανική επιτροπή προτείνει.
1) Η ΥΠΑ και η ΟΑ να επεξετάσουν τις διαδικασίες που διέπουν στόλους με μόνο ένα αεροπλάνο

2) Η ΟΑ πρέπει να χρησιμοποιεί μόνο εγκεκριμένα τσέκλιστ.

3) Η ΥΠΑ και η ΟΑ θα πρέπει να επανεξετάσουν τις οδηγίες πέρι ζωνών ασφαλείας επιβατών

4) Πρέπει να επανεξεταστεί η διάθεση πιλότων σε δύο τόσο διαφορετικούς τύπους αεροσκαφών.

5) Η Dassault, να επανεξετάσει την πιθανότητα παραννόησης από τους χειριστές των οδηγιών ανάγκης σε βλάβες του Αρθούρου.

6) Η Dassault, να αυξήσει τα πιθανά σενάρια στο εγχειρίδιο εκπαίδευσης, ώστε οι πιλότοι να βλέπουν στον εξομοιωτή περισσότερες πιθανές βλάβες του Αρθούρου, σε διαφορετικές ταχύτητες.

7) Η Dassault, να αυξήσει τις οδηγίες συντήρησης και επισκευής του Αρθούρου στις τεχνικές βάσεις που έχουν άδεια συντήρησης Φάλκον.

Το υπόβαθρο για απόδοση ευθυνών υπάρχει. Θολώνοντας τα νερά με διάφορα άλλα πορίσματα, οι εμπλεκόμενοι φορείς κατάφεραν να περάσει το ατύχημα στην γνωστή λύθη ! [/img]
 
Χαρά στο κουράγιο σου φίλε μου, έκατσες και μετέφρασες σχεδόν όλο αυτό το κείμενο, εδώ είναι το λινκ για όποιον θέλει το πρωτότυπο :)
https://www.flightsafety.org/ap/ap_feb01.pdf
Θα διάβασες προσεκτικά πιστεύω το κείμενο και θα είδες οτι το βάρος δίνεται στο "improper use of autopilot" και καθώς το οτι όλα τα στοχεία βασιζονται στο Ρουμάνικο πόρισμα.

Για το θέμα της βλάβης πρέπει να λάβεις υπ όψιν ότι το CVR δεν λειτουργούσε. http://www.in.gr/news/article.asp?lngEntityID=291626
Αρα το τι φώς άναψε στιγμιαία, τι check lists διαβάστηκαν και πότε, βασίζεται στις καταθέσεις των χειριστών και μόνο.
Στο FDR δεν είχε καταγραφεί κανένα φώς και καμμία βλάβη, ούτε στούς εργαστηριακούς ελέγχους βρέθηκε τίποτε στο pitch feel. Αυτά κατατέθηκαν σαν στοιχεία στο δικαστήριο, το οποίο (κακώς) έκανε εκτός απο την απόδοση των ευθυνών και διερεύνηση του ατυχήματος κατά κάποιο τρόπο.
Ολα τα υπόλοιπα που αναφέρει το Ρουμάνικο πόρισμα είναι σωστά αν και δεν προχωρά σε βάθος και δείχνει προχειρο και βιαστικό.

Εξ άλλου δεν χρειαζόταν να έχει βλάβη το pitch feel για να γίνει το ατύχημα, ακριβώς ίδιo συμβάν στην Aμερική:
http://www.ntsb.gov/ntsb/brief.asp?ev_i ... 9912&key=1

Η ουσία είναι αν απο αυτό το ατύχημα διδάχτηκαν αυτοί που έπρεπε να διδαχτούν και τι έκαναν για να μην ξανασυμβεί...
 
Επαναλαμβάνω Νώντα, δεν αντιδικούμε. Κάθε άλλο.

Με τα λεγόμενά σου λοιπόν, μιλάμε για απόλυτη ευθύνη των πιλότων ? Καταλαβαίνω καλά?
 
Και βέβαια δεν αντιδικούμε φίλε μου, συζήτηση κάνουμε και μάλιστα πολύ ενδιαφέρουσα. Ουτε και θα βγάλουμε εμείς το δικό μας αποτέλεσμα.

Το πρόβλημα είναι οτι δεν υπάρχει όπως είπα και στην αρχή της συζήτησης ένα πόρισμα σωστά και με επιστημονικό τρόπο φτιαγμένο ωστε να μην μπορεί να αμφισβητηθεί απο κανένα. Απο εκεί και πέρα θα μπορούσε το δικαστήριο να αποδώσει τις τυχόν ποινικές ευθύνες και να μήν ασχολείται επι 6 μήνες να κατανοήσει τί είναι ο αρθούρος και όλο το θεσμικό πλαισιο συντήρησης-εκπαίδευσης και operation γενικότερα ενός αεροσκάφους πολιτικής αεροπορίας. Ακόμα χειρότερα τίποτε δεν είναι διαθέσιμο στους πολίτες αυτής της χώρας απο τα τόσα πορίσματα και έρευνες που έγιναν σχετικά με το ατύχημα, με αποτέλεσμα τόσα χρόνια μετά, τουλάχιστον αυτοί που έχουν επαγγελματική σχέση με την αεροπορία να μήν μπορούν να μάθουν τί έγινε και να διδαχθούν απο τα λάθη που οδήγησαν στο ατύχημα. Ευτυχώς φαίνεται οτι απο τότε που έγινε η ανεξάρτητη αρχή διερεύνησης αυτό διορθώθηκε.

Δέν είμαι ούτε διερευνητής ούτε δικαστής. Απο αυτά που έμαθα απο ανθρώπους που είχαν άμεση σχέση με το θέμα και παρακολούθησαν τη δίκη, οι δικαστές κατανόησαν πλήρως τί είχε συμβεί, -αν και τους πήρε πολύ καιρό για να μάθουν πράγματα τα οποία βεβαίως αγνοούσαν-, και απέδωσαν δίκαια τις ευθύνες δηλ κήρυξαν ένοχο τον κυβερνήτη και απάλλαξαν τον συγκυβερνήτη και τους τεχνικούς. Απο την ακροαματική διαδικασία η οποία πήρε την έκταση "διερεύνησης αεροπορικού ατυχήματος" δεν προέκυψαν ευθύνες για κανέναν άλλο πλην του κυβερνήτη, μεταξύ των κατηγορουμένων.

Αποδόθηκε δικαιοσύνη; Χύθηκε άπλετο φώς στην υπόθεση; Η γνώμη μου είναι πως οχι.
Κανείς δεν μίλησε για μια σειρά απο στοιχεία που οδήγησαν στο ατύχημα
-Με ποια κριτήρια και διαδικασίες επελέγησαν τα άτομα που πετούσαν και συντηρούσαν το αεροσκάφος.;
-Ποιός τους έλεγχε ή ειχε υποχρέωση να το κάνει; Πρέπει να σημειωθεί οτι οτι κανείς άλλος εκτός απο συγκεκριμένα άτομα δεν μπορούσε να πλησιάσει το Φάλκον. Ο κύκλος των ανθρώπων που είχαν την ευθύνη του operation ήταν "κλειστό κύκλωμα" το οποίο λειτουργούσε χωρίς να ελέγχεται ουσιαστικά απο κανένα είτε εσωτερικό μηχανισμό της Ολυμπιακής είτε της ΥΠΑ. Αν υπήρχε τόσο μεγάλη ανάγκη "μυστικότητας" και "ασφάλειας" γιατί δεν άνηκε στην ΠΑ όπως συμβαίνει σήμερα με τα enbraer και τα gulfstream;
-Ποιός ήταν αυτός που ανέλαβε την ευθύνη να συντηρεί και να πετά μια αεροπορική εταιρεία ένα κρατικό VIP αεροσκάφος και ποιές διαδικασίες και κανονισμούς θέσπισε ώστε αυτό να γίνεται με την αυξημένη ασφάλεια που απαιτεί ο ρόλος του αεροσκάφους;
...και άλλα πολλά που δυστυχώς δεν έχω χρόνο να γράψω.

Απάντηση δεν θα πάρω ούτε κι εσύ φίλε που το ψάχνεις το θέμα. Στο βάθος είναι θέμα κοινωνικής και αεροπορικής κουλτούρας.
Το σύστημα βρήκε έναν ένοχο τού τα φόρτωσε όλα και καθάρισε...
 
Top