Συμβάν σε Q-400 της Olympic Air για Ιωάννινα

  • Thread starter Thread starter vassdel
  • Ημερομηνία δημιουργίας Ημερομηνία δημιουργίας
Όχι, κάνει έλεγχο πριν από κάθε σκέλος!
 
Όπως ανέφερα και στο αρχικό πόστ, είναι αδύνατο να πει κάποιος επίσημα ότι οι χειριστές δεν κάνουν ΠΠΕ. Ακόμα κι αν δεν το κάνουν - (δεν έχω κανένα λόγο να υποστηρίζω κάτι τέτοιο, απλά το λέω. Να επισημάνω πως στο Puma, αν και κάνει ΠΠΕ ο μηχανικός, ο οποίος θα είναι στην πτήση, αν και ξανακάνει ο συγκυβερνήτης λίγο πριν την επιβίβαση, είναι υποχρεωμένος να κάνει και ο κυβερνήτητης. Αυτό λένε οι κανονισμοί, αυτό μπορούμε να πούμε και δημόσια) - κανείς δεν μπορεί να πει πως ισχύει η παρανομία χωρίς να έχει απτές αποδείξεις.

Αυτό που ρώτησα εξ αρχής, δεν είναι το αν μπορεί σε κάποιο σκέλος να μην κατέβει κάποιος, ή κάποιος να αναθέσει τη δουλειά του σε κάποιον άλλο. Κανείς φυσικά δεν μπορεί να υποστηρίξει, ή πολύ περισσότερο να αποδείξει κάτι τέτοιο. Αυτό που ρωτάω είναι: Είναι υπεύθυνος για το συγκεκριμένο περιστατικό μόνο ο Κ1, ή η τάπα τοποθετείται μετά την επιθεώρηση, οπότε είναι συνυπεύθυνος και κάποιος εκ του ground crew; Φυσικά, η υπευθυνότητα του Κ1 δεν αναιρείται, ακόμα κι αν κάποιος ανέβει στο φτερό (που λέει ο λόγος) κατά την τροχοδρόμηση και την βγάλει τη ρημαδοτάπα. Πάντα οι Κ1 φταίνε για όλα. Απλά, ρωτάω αν αυτός ο άνθρωπος έχει κάποια δικαιολογία ή το συμβάν θα του κοστίσει; (ή, σαν 3ο option, το συμβάν θα αποδοθεί στους Ελοχίμ, οπότε ούτε γάτα ούτε ζημιά).
 
Σχετικά με το δικό μου post ήταν απάντηση στο post του M!ke για το αν γενικά κάνει επιθεώρηση ο Κ1 (εξού και η παράθεση) και όχι στον vassdel.

Όσο αφορά το συγκεκριμένο περιστατικό, επειδή όπως ανέφερα ο έλεγχος από την πλευρά του Κ1 γίνεται συνήθως κατά τη διάρκεια του turnaround, και πριν τελειώσει ο ανεφοδιασμός, δεν είναι αυτός υπεύθυνος για να ελέγξει αν η τάπα μπήκε στη θέση της. Στη συγκεκριμένη μάλλον περίπτωση περισσότερο υπεύθυνος είναι ο υπάλληλος της εταιρείας ανεφοδιασμού που δεν την έκλεισε... Για τον τελικό έλεγχο του αεροσκάφους αφού έχουν κλείσει οι πόρτες, προφανώς υπεύθυνος δεν είναι ο Κ1, αλλά ο μηχανικός (όταν υπάρχει) ή υπάλληλος της εταιρείας handling (που σε αρκετές περιπτώσεις δεν κάνει αυτό τον έλεγχο ή τον κάνει χωρίς να έχει εκπαιδευτεί γι'αυτό).
 
Αυτό σημαίνει δηλ.ότι το τελικό turnaround check τού Κ1 δέν είναι "τελεσίδικη" απόδειξη πως το αεροπλάνο είναι ΟΚ νά αναχωρήση.Επομένως δέν μπορεί να θεωρηθή υπεύθυνος γιά κάτι που δέν μπορεί εκ τών πραγμάτων να ελέγξη,αφού έχει συμβεί μετά τόν δικό του έλεγχο.

Στην προκειμένη περίπτωση,προφανώς άν ο επιβάτης δέν είχε δεί το "κρεματζούνι",το αεροπλάνο θά απογειωνόταν μέ τήν τάπα κρεμάμενη,η δέ αλυσίδα της θά έσπαγε οπότε η τάπα,μέ τη ταχύτητα που θα είχε,θά ήταν ένα ωραίο (καί πολύ επικίνδυνο) βλήμα.Αν η τάπα έβρισκε το κεφάλι κάποιου ανύποπτου στο έδαφος και τόν έστελνε εν τόπω χλοερώ,λογικά δέν πρέπει ο Κ1 νά θεωρηθή ένοχος (ή έστω,συνένοχος) ανθρωποκτονίας εξ αμελείας,αφού ο μή έλεγχος τής τάπας δέν οφείλεται σέ δική του αμέλεια.

Η άποψη ότι πάντα οι Κ1 φταίνε γιά όλα (όπως και οι πλοίαρχοι γιά τά εν θαλάσση πλέοντα σκάφη),κατά την ταπεινή μου άποψη,κάποια στιγμή πρέπει να αναθεωρηθή.Αλλά αυτό είναι άλλο πηλίκιο.....
 
Είναι συνήθες φαινόμενο μετά την εξωτερική επιθεώρηση από τους χειριστές να έχουν μείνει ανοιχτές τάπες...καύσιμα, νερά, τουαλέτες που το ground crew δουλεύει ακόμα. ¨Οταν το ground crew δίνει το OK για να εκινήσει κινητήρες αυτό σημαίνει όχι μόνο ότι η περιοχή είναι ελεύθερη αλλά επίσης και ότι όλες οι τάπες και τα pins έχουν βγεί.
 
Νομίζω ότι ο chania 27 απλά και κατανοητά εκφράζει τα προβλεπόμενα περί επιθεώρησης Κ1 κλπ
Συμβάν που μου έχει διηγηθεί Κ2 στο Βενιζέλο, με βάση τα όσα με δεοντολογική πρακτική και συνήθη ακολουθία αναφέρει ο chania 27.
Μετά τα ανωτέρω, στη φάση του τελικού οκ του ground crew για εκκίνηση των κινητήρων, όταν το cockpit αύξησe ισχύ ισχύ και αρχίζει τροχοδρόμηση, κάποιος εξ αυτών ( ίσως ο προβλεπόμενος αρμόδιος υπεύθυνος εκ του ground crew ) παρατηρεί ότι υπάρχει διαρροή καυσίμου από τον ένα κινητήρα ( την οποία το cockpit δεν έχει αντιληφθεί ), οπότε σταμάτησε η περαιτέρω τροχοδρόμησης κλπ. Αποτέλεσμα έφυγαν με καθυστέρηση και με άλλο αεροπλάνο. Αντιλαμβάνομαι λοιπόν ότι κάποιες συγκεκριμένες διαδικασίες τηρούνται από τους Κ1 , το ground crew κλπ., οπότε δεν μιλάμε μόνο για τάπες αλλά και για πολύ σοβαρότερα ζητήματα. Ας μας διαφωτίσουν οι ειδικότεροι.
 
Αν και το έγραψα και πρίν το ξεκαθαρίζω:
Ο Κ1 ή ο Κ2 επιθεωρεί εξωτερικά κάποια στιγμή πριν μπει στο πιλοτήριο και αρχίσει τα εξ ίσου σημαντικά preflight checks στο cockpit τα οποία απαιτούν κι αυτά χρόνο. Είναι πρακτικά αδύνατον να κάτσει και να ελέγχει το αεροπλάνο μέχρι να εκκινήσει τους κινητήρες και να τροχοδρομήσει. Απ τη στιγμή που θα μπει στο πιλοτήριο αν κάποιος ανοίξει μια θυρίδα εξυπηρέτησης και την ξεχάσει ανοικτή, υπάρξει διαρροή καυσίμου, καπνός, σύγκρουση με όχημα κλπ, ο μόνος που μπορεί να δεί και να ειδοποιήσει για το πρόβλημα είναι το προσωπικό εδάφους. Δηλ οδηγοί βυτιοφόρων, υπάλληλοι πίστας, προσωπικό φόρτωσης αποσκευών κλπ. Το προσωπικό αυτό δεν είναι όμως επαρκώς εκπαιδευμένο, δεν έχει την εμπειρία και -το κυριότερο- κατα νόμο καμία αρμοδιότητα και ευθύνη να εντοπίσει και να εκτιμήσει οποιοδήποτε πρόβλημα. Ολα επαφίενται στην ευσυνειδησία και την παρατηρητικότητα τους... Αν γίνει ατύχημα υπόδικος θα είναι ή ο χειριστής του αεροσκάφους που έκανε την εξωτερική επιθεώρηση ή η αεροπορική εταιρεία γενικώς.
Αναμφίβολα υπάρχει κενό στη νομοθεσία και τις διαδικασίες και όλοι κάνουν το κορόιδο διεθνώς για λόγους οικονομίας μέχρι να γίνει κάποιο πολύνεκρο δυστύχημα -πράγμα εξαιρετικά δύσκολο αλλά θεωρητικά όχι απίθανο.
 
Nontas":26iqg5pj said:
Είναι πρακτικά αδύνατον να κάτσει και να ελέγχει το αεροπλάνο μέχρι να εκκινήσει τους κινητήρες και να τροχοδρομήσει.
Κάπως έτσι συγκεχυμένα τα είχα και εγώ στο μυαλό μου, γιαυτό και έθεσα το ερώτημα. Είναι παράλογο να ζητάνε - σε περίπτωση κάποιου ατυχήματος/συμβάντος - ευθύνες από τον Κ1, όταν μετά το πέρας της δικής του εργασίας, έρχονται πλείστοι άλλοι να "βάλουν χέρι" στο άφος.

Από την άλλη όμως:
Nontas":26iqg5pj said:
Το προσωπικό αυτό δεν είναι όμως επαρκώς εκπαιδευμένο, δεν έχει την εμπειρία και -το κυριότερο- κατα νόμο καμία αρμοδιότητα και ευθύνη να εντοπίσει και να εκτιμήσει οποιοδήποτε πρόβλημα. Ολα επαφίενται στην ευσυνειδησία και την παρατηρητικότητα τους... Αν γίνει ατύχημα υπόδικος θα είναι ή ο χειριστής του αεροσκάφους που έκανε την εξωτερική επιθεώρηση ή η αεροπορική εταιρεία γενικώς.
βλέπουμε ότι πάλι ο Κ1 φαίνεται να την πληρώνει.... :rant:

Δεν ξεχνιέμαι, σε δημόσιο φόρα είμαστε και ίσως οι απαντήσεις όλων μας να μην έχουν σχέση με την πραγματικότητα και το νομικό πλαίσιο. Γιαυτό, αυτό που κρατάω από την όλη συζήτηση είναι αυτό:
Nontas":26iqg5pj said:
Αναμφίβολα υπάρχει κενό στη νομοθεσία και τις διαδικασίες και όλοι κάνουν το κορόιδο διεθνώς για λόγους οικονομίας

Ίσως να βγαίνει αρκετά off-topic το θέμα, αλλά φαίνεται αρκετά ενδιαφέρουσα συζήτηση. Ευχαριστώ τους διαχειριστές για την ανοχή τους.
 
Δεν έχει σχέση με τη συγκεκριμένη πτήση, αλλά έτσι και αλλιώς βασιζόμαστε σε εικασίες για το τι ακριβώς ήταν αυτό που παρατηρήθηκε. Το χρησιμοποιώ όμως σαν ευκαιρία για μια φώτο που έχω τραβήξει από τον σεπτέμβρη περίπου με σκοπό να ρωτήσω εδώ τι είναι αλλά ξεχάστηκε στην επιστροφή. Πάλι με Q400, και συγκεκριμένα το SX-BIT.
Η πρώτη και η δεύτερη πιο κοντινή
Δε νομίζω βέβαια να εννοεί κάτι τέτοιο ο φίλος καθώς το παρομοίασε με σχοινί ή αλυσίδα, αλλά anyway.
Off και εγώ αλλά έτσι και αλλιώς το τόπικ μετατράπηκε σε "ποιος έχει την ευθύνη".
 
Εγώ θέλω να τοποθετήσω το όλο περιστατικό κάτω από το πρίσμα του σύγχρονου CRM!
Πριν όμως, να πω πως ένας από τους δύο χειριστές (συνήθως ο pilot not flying του επόμενου σκέλους) κάνει πάντα εξωτερική επιθεώρηση του αεροσκάφους.
Πάμε στο CRM τώρα. Το σύγχρονο CRM επεκτείνεται και εκτός του αεροσκάφους! Θεωρούμε λοιπόν όλους τους εμπλεκόμενους στην προετοιμασία του αεροσκάφους για πτήση, μέλη μιας ομάδας που έχει σαν αντικειμενικό σκοπό να στείλει το αεροπλάνο ασφαλώς στον αέρα. Όπως σε κάθε ομάδα, υπάρχει και ένας ηγέτης.
Προφανώς είναι ο κυβερνήτης του αεροσκάφους. Αυτός πρέπει να εγγυηθεί πως τα μέλη της ομάδας της οποίας ηγείται, θα πετύχουν τον αντικειμενικό σκοπό.
Στο αναφερθέν περιστατικό, καταλυτικό ρόλο παίζουν τα εξής δύο μέλη της ομάδας: Ο ανεφοδιαστής καυσίμου (fueler) και αυτός που συντονίζει την εκκίνηση των κινητήρων και το push back (dispatcher). Αν ο fueler ξεχάσει να κλείσει το στόμιο πλήρωσης, πρέπει να το δει ο dispatcher (αν όχι κάποιο άλλο μέλος της ομάδας/προσωπικό εδάφους). Αν δεν το δει τελικά κανείς, έχουν ήδη παραλείψει πολλοί τη δουλειά τους! Τέλος μπαίνει στο παιχνίδι ο ηγέτης (κυβερνήτης), ο οποίος με στάνταρ φρασεολογία ζητεί από τον dispatcher να τον διαβεβαιώσει πως το αεροσκάφος εξωτερικά είναι όπως ωφείλει να είναι για ασφαλή εκκίνηση των κινητήρων. Αν ο dispatcher απαντήσει καταφατικά, το κακό teamwork έχει ολοκληρωθεί. Και βλέπουμε πως ένα μέλος της ομάδας δεν έκανε σωστά τη δουλειά του και στη συνέχεια αλυσιδωτά (περνώντας από όλη την ομάδα) το λάθος το φορτώνεται ο ηγέτης της ομάδας. Επίσης παρατηρούμε πως όλα τα μέλη της ομάδας είναι εξίσου σημαντικά και συνεπώς πρέπει να ενεργούν με υψηλό επαγγελματισμό, ευσυνειδησία και συλλογικά.
Και αυτό πρέπει να το διασφαλίσει και να το προάγει ο κυβερνήτης (ο ηγέτης της ομάδας)! Γι’ αυτό η εταιρία του τον έχει τιμήσει με τον τίτλο του κυβερνήτη. Γι’ αυτό παίρνει τα αρκετά παραπάνω χρήματα από τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας. Γιατί τελικά, αυτός έχει την ευθύνη για την ασφάλεια του αεροσκάφους. Όποιος πιστεύει πως αυτό είναι άδικο, ή πως είναι μεγάλη η ευθύνη και δεν μπορεί να πληρώνει τα λάθη των άλλων, κάνει λάθος. Εάν δε αυτό το πιστεύει ο ίδιος ο κυβερνήτης, δεν μπορεί να ηγείται της ομάδας...


Τέλος να πω πως επειδή αρχίζουμε να βγαίνουμε off topic αν υπάρχει τροφή για κουβέντα γύρω από το μεγάλο θέμα του CRM,
σε συνδυασμό με το εν' λόγω περιστατικό, ας μεταφερθεί το post μου στο topic του CRM που είχε ανοίξει ο φίλος συμφορουμίτης gonso!
 
Top