Συντριβή αεροσκάφους 737-500 της Aeroflot

[George]

Δηλαδή θα περίμενα να την χώσουν σε καμια μαυρη λίστα ...

Κατά την ταπεινή μου γνώμη, θα είναι μάλλον παράξενο το να μην μπει η Aeroflot Nord σε μαύρη λίστα το επόμενο διάστημα μετά από όλα αυτά...

 

[Hastaroth]

Nαί Χρήστο, έχεις δίκιο. Απλά, την εποχή του ατυχήματος, περίπου 8 στους 10 πιλότους, δεν είχε αδεια για πτήσεις εκτός Ρωσσίας. Ήταν οι περισσότεροι σε διαδικασία απόκτησης όμως, όπως και ο Μεντβέντεβ (ο Κ1 του ατυχήματος).

Νά πιθανολογήσω -λόγω τού ονόματος- οτι ο συγκεκριμένος Κ1 ήταν συγγενής τού προέδρου τής Ρωσίας και γι'αυτό τόν προήγαγαν "κουκουρουκίως" παρ'όλο που -προφανώς-ήταν ανεπαρκής;

Hastaroth, το πρόβλημα που είχε το autothrottle είναι από τα συχνότερα που παθαίνει το σύστημα αυτό, σε αυτό το αεροπλάνο (737κλασικ). Δεν λέω ότι το παθαίνει συχνά, αλλά όταν έχει πρόβλημα, συνήθως αυτό παθαίνει. Το σύστημα, σκοπό έχει να κρατήσει την ταχύτητα που έχει επιλεγεί από τους πιλότους στο πάνελ ή την ταχύτητα που υπολογίζει το FMC. Για να το κάνει αυτό, αυξομειώνει τις στροφές των δύο μηχανών.

Παράλληλα προσπαθεί να κρατάει τις δύο μηχανές σε απόλυτα συμμετρική ώση. Αν ο ένας κινητήρας δουλέυει στο 80%, το autothrottle μετακινεί την μανέτα του άλλου ώστε να έχει και αυτός 80% ώση, και οι δύο συνολικά να πετυχαίνουν την επιθυμητή ταχύτητα. Το πρόβλημα ήταν ότι οι μανέτες ήταν εκτός ρύθμισης. Όταν οι μηχανές είχαν τις ίδιες στροφές, οι δύο μανέτες δεν ήταν στην ίδια θέση. Η μία ήταν αρκετούς πόντους πιό πίσω (μηχανικό θέμα δηλαδή). Το πρόβλημα εξαφανιζόταν όταν οι μηχανές ήταν στο ρελαντί (ίδιες στροφές-ίδια θέση), και όταν ήταν σε πολύ υψηλές στροφές. Σε ότι ενδιάμεσο, υπήρχε πολύ μεγάλη διαφορά.

Οι πιλότοι (και στις προηγούμενες και στην συγκεκριμένη πτήση), χρησιμοποιούσαν το σύστημα, βλέποντας ότι οι μανέτες έχουν αυτήν την τεράστια διαφορά, απλά και μόνο επειδή κράταγε την ταχύτητα και είχαν συμμετρική ώση. Επιπλέον, άφηναν το σύστημα να λειτουργεί, μέχρι 10-20 πόδια πρίν την προσγείωση. Απαγορεύεται να επιτρέπεις το σύστημα να δουλεύει έτσι (άσχετα ότι έπρεπε να είχε φτιαχτεί από τους μηχανικούς). Και γι'άυτό στο βιβλίο ήταν γραμμένο ώς ΙΝΟΡ.
Υπάρχουν μέσα στο πόρισμα φωτογραφίες από την θέση των μανετών κατα την διάρκεια της πτήσης, στο ίδιο αεροπλάνο από άλλο πλήρωμα, λίγες μέρες πρίν.

Επιπλέον και στις προηγούμενες και στην συγκεκριμένη πτήση, το σύστημα από μόνο του, δεν άντεχε την διαφορά και έβγαινε εκτός όποτε έβγαινε ακραία εκτός παραμέτρων. Οι πιλότοι απλά το ξαναβάζανε ΟΝ και ξανά πρός την δόξα τραβά.

Το βράδυ του ατυχήματος, απεμπλέχθηκε από μόνο του, πάνω που άρχιζαν τα ζόρια της ναυτιλίας και οι πιλότοι αποφάσισαν (που λέει ο λόγος) , να συνεχίσουν χωρίς αυτό. Ασυναίσθητα, οι δύο μανέτες κουνιόντουσαν με το χέρι παρεούλα, άσχετα αν η ώση που έβγαζαν είχε διαφορά 10-15-20%, ανάλογα. Το αεροπάνο λόγω της ασυμμετρίας ή έβαζε μόνο του στροφές, ή δυσκολευτόταν να στρίψει πρός την κατεύθυνση του κινητήρα με τα πιό πολλά RPM.

Είναι αυτό το πρόβλημα που δημιουργούν οι αυτοματισμοί. Μεγάλη μερίδα χειριστών, ξέρουν ότι βάζοντας τις δύο μανέτες μαζί, πάνε και οι κινητήρες μαζί. Αμ έλα που δεν είναι πάντα έτσι. Επιπλέον, ο χειριστής,αν έκανε τον κόπο να κοιτάζει ΚΑΙ τα στροφόμετρα εκτός από τις μανέτες, θα έπρεπε να έχει μιά παλάμη σαν κουπί, για να μπορεί να κουνάει δύο μανέτες σωστά, έχοντας τόση διαφορά μεταξύ τους.

Μ'άλλα λόγια,τό σύστημα κρατούσε την ώση καί την ταχύτητα εκεί που έπρεπε,αλλά μέ "λάθος" τρόπο,οπότε οι πιλότοι "αποφάσισαν" να χρησιμοποιήσουν τίς μανέττες χειροκίνητα μέ τόν "σωστό" τρόπο,που όμως είχε λάθος απόδοση....

Αυτό που μου έκανε την μεγαλύτερη εντύπωση, είναι ότι ο Κ1 ήταν ΑΠΙΣΤΕΥΤΑ στριμωγμένος από την κατάσταση και το στρές του και ο φόρτος εργασίας έιχε φτάσει στο μη παρέκει , και παρ'όλα αυτά παραπονιόταν στον ελεγκτή γιατί δεν τους έδινε νωρίτερα στροφή για προσγείωση, για να γλιτώσει χρόνο. Είναι σαν να είσαι στον πάτο της θάλασσας μέ μιά άγκυρα δεμένη στο πόδι, και να ζητάς να σου δώσουν να κρατάς και μερικά βαράκια επιπλέον!

Είπαμε,όποιος φτιάξη ένα σύστημα που θά ουρλιάζη "Warning!Workload High!" στίς κατάλληλες περιπτώσεις,θά βγάλη πολύ χρήμα...

YΓ 2. To topic του CRM που έχω ανοίξει, δεν το έχω ξεχάσει. Θα το ξαναπιάσω το συντομότερο, μιάς και στο κατάστημα έπεσε πάρα πολύ δουλειά αυτές τις μέρες.

Εμ είδες;το high workload που λέγαμε...Πού είναι η εφαρμογή τού CRM στό κατάστημα;

 

[aakunz]

Nordavia

Η Aeroflot Nord μετονομάζεται σε NORDAVIA, οι λόγοι, μάλλον προφανείς (και μάλλον το καθυστέρησαν κιόλας).


http://barentsobserver.com/aeroflot-nor ... 16320.html
http://www.aeroflot-nord.ru/eng/news/?f ... 1811200988