Συντριβή αεροσκάφους 737-500 της Aeroflot

[jerry]

http://news.bbc.co.uk/2/hi/europe/7614951.stm

Με 88 επιβαίνοντες, enroute από Μόσχα για Perm, κατέπεσε ενώ είχε αρχίσει την προσέγγιση. Στην περιοχή επικρατούσαν όχι καλές καιρικές συνθήκες ενώ υπάρχουν πληροφορίες ότι όλοι οι επιβαίνοντες είναι νεκροί.

 

[helsingforg]

Υπεροχα νεα ( )μετα τη spanair, τα περιστατικα των easyjet, ryanair, virgin atlantic και τα νεα για τη futura και την xl ,την alitalia. Ο κοσμος της αεροποριας νομιζω βρισκεται σε κριση... Τι θα ακουσουμε ακομη? Τα συλληπητηρια μας στους συγγενεις των θυματων.Κακο ετος για την αεροπορια το 2008...

 

[jerry]

Και το επόμενο βήμα από την aeroflot.

Russian national airliner Aeroflot from today of cancels cooperation with it daughter company Aeroflot-Nord. The company now takes back its former name – The Arkhangelsk Airlines.

http://www.barentsobserver.com/aeroflot ... 16149.html

 

[gonso]

Στό λίνκ υπάρχει το πόρισμα που βγήκε. Η ανάλυση (για όποιον βαριέται να το διαβάσει όλο, αρχίζει σελίδα 96).
http://www.aaib.gov.uk/cms_resources/VP ... rt%2520(en).pdf

Έχω διαβάσει πάρα πολλά πορίσματα στην ζωή μου, αλλά αυτό είναι σίγουρα στα τόπ 3 σε ανατριχύλα. Απλά απίστευτο.

Σε γενικές γραμμές , μιλάμε για:
1) σοβαρές ενδείξεις (όχι αποδείξεις) αλκοόλ στον Κ1 (και ιστολογικές και από συμπεριφορά)
2) Εκπαίδευση και προαγωγή σε Κ1 τελείως κουκουρούκου.
3) Το σύνολο εμπειρίας Κ1+Κ2 στο τύπο, πολύ χαμηλό (σε συνδυασμό με την απειρία του Κ1 ώς Κ1)
4) Πλήρης έλληψη Συναίσθησης Καταστάσεως και αντιμετώπισης φόρτου εργασίας (και σαν επακόλουθο αυτών, μηδενική ακολουθία διαδικασιων και χειρισμού του αεροσκάφους)
5) Κανονισμό εργασίας κουρελού, με τον Κ1 δύο βράδυα πρίν, να έχει ξεκουραστεί 5 ώρες ανάμεσα σε δύο μεγάλες πτήσεις!

Παραθέτω μόνο μερικά από όσα είπαν σε διάφορες φάσεις οι πιλότοι, αρκετά λεπτά πρίν καρφώσει το αεροπλάνο.

Co-pilot: “Where’s it going, (βρισία)? I don’t understand where it’s going?”

________________________________________________________________
Captain: “… where’s that pushbutton?”

_______________________________________________________________
Co-pilot : “(βρισία), why doesn’t it descend, (βρισία)? I’ve pressed heading select (βρισία)? ”

_______________________________________________________________
ATC: “… is everything all right with the crew?”
Captain: “… affirm”.

_______________________________________________________________
Co-pilot: “Ah! Where are you?... What are you doing?” (aπευθυνόμενος στο αεροπλάνο!)

_______________________________________________________________
Co-pilot: “Take it, er take it, take..!” (ζητώντας από τον Κάπτεν να αναλάβει τον χειρισμό του αεροπλάνου
Captain: “Take what, (βρισία)? I can’t do it either!”.

_______________________________________________________________
Co-pilot: “, (βρισία) what are we doing?!..”



Και όλα αυτά σε ένα αεροπλάνο το οποίο είχε δύο μηχανές που δούλευαν, φτερά/ουρές πηδάλια στην θέση τους, ένα σκασμό καύσιμα όχι άσχημο καιρό αν και νύχτα, και με μόνο άλλο ένα αεροπλάνο στην περιοχή.

 

[MerNion]

Επειδή μόλις ξύπνησα και θα μου πάρει μέχρι το μεσημέρι να διαβάσω το report, μου δημιουργήθηκε η απορία αν θα έχει κάποια επίπτωση η Aeroflot (σαν εταιρία) που είχε τέτοιους αντιεπαγγελματιες για χειριστές... Δηλαδή θα περίμενα να την χώσουν σε καμια μαυρη λίστα για ανεπαρκή εκπαίδευση των πιλότων, ελλειπή εσωτερικούς ελέγχους στα πληρώματα κλπ κλπ..

 

[gonso]

H "πλάκά" είναι ότι από το FDR και από άλλα ευρήματα κατά την διερεύνηση, δεν ήταν λίγοι οι χειριστές της Aeroflot-Nord που δεν είχαν και πολύ μεγάλη ιδέα του αεροπλάνου που πετούσαν (12 "κομμάτια" είχε ο στόλος τους).

Να φανταστείς ότι το autothrottle του αεροπλάνου είχε πρόβλημα, ήταν γραμμένο στο technical logbook του αεροπλάνου για πολλές μέρες ότι ήταν εκτός λειτουργίας, αλλά όλα τα πληρώματα που πετάξανε το αεροπλάνο αυτό τις μέρες πρίν το ατύχημα, αλλά και το πλήρωμα του ατυχήματος, το χρησιμοποιούσαν κανονικά :shock: παρά το προφανές του πρόβλημα.

Επίσης, μεγάλη μερίδα των πιλότων, είχε πάρει πιστοποιητικό Αγγλικής γλωσσομάθειας, μετά από μαθήματα Αγγλικών διάρκειας 800 ωρών. Αυτό κανονικά, σήμαινε ότι έκανε μαθήματα για 20 βδομάδες (8 ώρες την ημέρα, 5 μέρες την βδομάδα). Αυτός το έκανε σε 13 βδομάδες. Δηλαδή 10 ώρες αγγλικά την ημέρα, 6 μέρες την εβδομάδα. Και με ΑΥΤΑ τα αγγλικά, κάθισε και έμαθε τα εγχειρίδια του 737, ο Κ2 του ατυχήματος !!!! Δεν είναι παράξενο ότι μπέρδευε λοιπόν το κουμπί του Level Change, με το κουμπί του Heading Select!

Τουλάχιστον, κανείς στην εταιρεία, δεν είχε άδεια να πετάει εκτός Ρωσσίας. Ο Κ1, ήταν στα πρόθυρα να πάρει αυτήν την άδεια όμως. Είχε περάσει τις εξετάσεις, απλά δεν είχε πάρει ακόμα το χαρτί!

 

[Hastaroth]

Υποθέτω δέ οτι αυτή η Aeroflot-North δέν είχε ούτε AOC,αφού δέν επιτρεπόταν να πετάει εκτός Ρωσίας,σωστά;

Απορία:πώς χρησιμοποιείς "κανονικά" ένα χαλασμένο autothrottle;

Απορία:Γιά να κάνης μαθήματα Αγγλικών επί 13 εβδομάδες,10 ώρες την ημέρα επί 6 μέρες την εβδομάδα,όταν το επάγγελμά σου είναι "πιλότος",σημαίνει είτε οτι πετάς (ήτοι δουλεύεις) μόνο μία μέρα την εβδομάδα,είτε οτι βγαίνεις εκτός πτήσεων γιά περίπου τρείς μήνες.Τί flying skills μπορείς να διατηρήσης μ'αυτούς τους τρόπους γιά τό χρονικό αυτό διάστημα;

(Εχω και άλλες απορίες γιά τό συγκεκριμένο θέμα,αλλά αργότερα,γιατί είμαι στο γραφείο τώρα..)

 

[LEKPO1A]

Η συγκεκριμένη εταιρεία πάντως έρχεται τα καλοκαίρια και σε ελληνικά αεροδρόμια.

 

[aakunz]

Εάν και εφόσον υπάρξουν συνέπειες για την αεροπορική εταιρεία, αυτές θα βαρύνουν την Aeroflot Nord και όχι την Aeroflot που λειτουργεί ως marketing carrier, έτσι δεν είναι;

 

[gonso]

Nαί Χρήστο, έχεις δίκιο. Απλά, την εποχή του ατυχήματος, περίπου 8 στους 10 πιλότους, δεν είχε αδεια για πτήσεις εκτός Ρωσσίας. Ήταν οι περισσότεροι σε διαδικασία απόκτησης όμως, όπως και ο Μεντβέντεβ (ο Κ1 του ατυχήματος).

Hastaroth, το πρόβλημα που είχε το autothrottle είναι από τα συχνότερα που παθαίνει το σύστημα αυτό, σε αυτό το αεροπλάνο (737κλασικ). Δεν λέω ότι το παθαίνει συχνά, αλλά όταν έχει πρόβλημα, συνήθως αυτό παθαίνει. Το σύστημα, σκοπό έχει να κρατήσει την ταχύτητα που έχει επιλεγεί από τους πιλότους στο πάνελ ή την ταχύτητα που υπολογίζει το FMC. Για να το κάνει αυτό, αυξομειώνει τις στροφές των δύο μηχανών.

Παράλληλα προσπαθεί να κρατάει τις δύο μηχανές σε απόλυτα συμμετρική ώση. Αν ο ένας κινητήρας δουλέυει στο 80%, το autothrottle μετακινεί την μανέτα του άλλου ώστε να έχει και αυτός 80% ώση, και οι δύο συνολικά να πετυχαίνουν την επιθυμητή ταχύτητα. Το πρόβλημα ήταν ότι οι μανέτες ήταν εκτός ρύθμισης. Όταν οι μηχανές είχαν τις ίδιες στροφές, οι δύο μανέτες δεν ήταν στην ίδια θέση. Η μία ήταν αρκετούς πόντους πιό πίσω (μηχανικό θέμα δηλαδή). Το πρόβλημα εξαφανιζόταν όταν οι μηχανές ήταν στο ρελαντί (ίδιες στροφές-ίδια θέση), και όταν ήταν σε πολύ υψηλές στροφές. Σε ότι ενδιάμεσο, υπήρχε πολύ μεγάλη διαφορά.

Οι πιλότοι (και στις προηγούμενες και στην συγκεκριμένη πτήση), χρησιμοποιούσαν το σύστημα, βλέποντας ότι οι μανέτες έχουν αυτήν την τεράστια διαφορά, απλά και μόνο επειδή κράταγε την ταχύτητα και είχαν συμμετρική ώση. Επιπλέον, άφηναν το σύστημα να λειτουργεί, μέχρι 10-20 πόδια πρίν την προσγείωση. Απαγορεύεται να επιτρέπεις το σύστημα να δουλεύει έτσι (άσχετα ότι έπρεπε να είχε φτιαχτεί από τους μηχανικούς). Και γι'άυτό στο βιβλίο ήταν γραμμένο ώς ΙΝΟΡ.
Υπάρχουν μέσα στο πόρισμα φωτογραφίες από την θέση των μανετών κατα την διάρκεια της πτήσης, στο ίδιο αεροπλάνο από άλλο πλήρωμα, λίγες μέρες πρίν.

Επιπλέον και στις προηγούμενες και στην συγκεκριμένη πτήση, το σύστημα από μόνο του, δεν άντεχε την διαφορά και έβγαινε εκτός όποτε έβγαινε ακραία εκτός παραμέτρων. Οι πιλότοι απλά το ξαναβάζανε ΟΝ και ξανά πρός την δόξα τραβά.

Το βράδυ του ατυχήματος, απεμπλέχθηκε από μόνο του, πάνω που άρχιζαν τα ζόρια της ναυτιλίας και οι πιλότοι αποφάσισαν (που λέει ο λόγος) , να συνεχίσουν χωρίς αυτό. Ασυναίσθητα, οι δύο μανέτες κουνιόντουσαν με το χέρι παρεούλα, άσχετα αν η ώση που έβγαζαν είχε διαφορά 10-15-20%, ανάλογα. Το αεροπάνο λόγω της ασυμμετρίας ή έβαζε μόνο του στροφές, ή δυσκολευτόταν να στρίψει πρός την κατεύθυνση του κινητήρα με τα πιό πολλά RPM.

Είναι αυτό το πρόβλημα που δημιουργούν οι αυτοματισμοί. Μεγάλη μερίδα χειριστών, ξέρουν ότι βάζοντας τις δύο μανέτες μαζί, πάνε και οι κινητήρες μαζί. Αμ έλα που δεν είναι πάντα έτσι. Επιπλέον, ο χειριστής,αν έκανε τον κόπο να κοιτάζει ΚΑΙ τα στροφόμετρα εκτός από τις μανέτες, θα έπρεπε να έχει μιά παλάμη σαν κουπί, για να μπορεί να κουνάει δύο μανέτες σωστά, έχοντας τόση διαφορά μεταξύ τους.

Όλο αυτό ακούγεται ικανό για να ρίξει ένα αεροπλάνο, και γι'αυτό έπρεπε να είχε φτιαχτεί. Παρ΄όλα αυτά, όλο αυτό το σκηνικό με τις μανέτες ήταν ένα μόνο κομμάτι ενός παζλ από πολλά στραβά και ανάποδα που έγιναν εκείνο το βράδυ.

Αυτό που μου έκανε την μεγαλύτερη εντύπωση, είναι ότι ο Κ1 ήταν ΑΠΙΣΤΕΥΤΑ στριμωγμένος από την κατάσταση και το στρές του και ο φόρτος εργασίας έιχε φτάσει στο μη παρέκει , και παρ'όλα αυτά παραπονιόταν στον ελεγκτή γιατί δεν τους έδινε νωρίτερα στροφή για προσγείωση, για να γλιτώσει χρόνο. Είναι σαν να είσαι στον πάτο της θάλασσας μέ μιά άγκυρα δεμένη στο πόδι, και να ζητάς να σου δώσουν να κρατάς και μερικά βαράκια επιπλέον!

ΥΓ Κανείς από τους δύο χειριστές δεν είχε ούτε λεπτό εκπαίδευσης σε CRM

YΓ 2. To topic του CRM που έχω ανοίξει, δεν το έχω ξεχάσει. Θα το ξαναπιάσω το συντομότερο, μιάς και στο κατάστημα έπεσε πάρα πολύ δουλειά αυτές τις μέρες.