Ατυχήματα - συμβάντα της Turkish Airlines

[aas59]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Πέραν των προς εξερεύνηση προβλημάτων του αυτοματισμού της Boeing , παρατηρούμε ότι λίγο πολύ η εταιρεία τονίζει τα 100 δευτερόλεπτα που είχαν στην διάθεσή τους οι πιλότοι πρίν φτάσει η ταχύτητα του αεροσκάφους 40 κόμβους κάτω από την πρέπουσα.......
Τους υποδεικνύει σαν κυρίως υπαίτιους αλλά με "γλυκό" τρόπο.

Ίσως κάτι παραπάνω να γνώριζαν οι πιλότοι της ΤΗΥ που τόσες μέρες στα forums προσπαθούσαν να περάσουν την θεωρία των W.T.

 

[leandros]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

100 δευτερόλεπτα! μήπως πλέον πρέπει να μιλάμε για ξεκάθαρο ανθρώπινο λάθος?
μα είναι δυνατόν να μην κατάλαβε κανείς τίποτα?
ακόμα κι αν δεν είδε κανείς τίποτα, δεν νιώθαν στο σώμα τους την αλλαγή θέσης του α/φους??

 

[Hastaroth]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

υπάρχει κι ένα άρθρο στο ιν:

http://www.in.gr/news/article.asp?lngEn ... gDtrID=245

Άρα gonso, οι κινητήρες δουλεύαν στο φουλ, παρόλο που φαίνονται σε καλή κατάσταση τα πτερύγιά τους.

Προφανώς όμως δέν πρόλαβαν νά δουλέψουν γιά πολύ στο φούλ,εξ ού και φαίνονται σέ καλή κατάσταση-άρα η αύξηση ισχύος έγινε ελάχιστα δευτερόλεπτα πρίν τό αεροπλάνο "σκάση" στο έδαφος.

Καί βέβαια όλα όσα ανέφερε ο aa59 γιά την διαδικασία αναφοράς προβλημάτων τών Τούρκων πιλότων,τήν τεχνική βάση κλπ είναι εύλογα ερωτήματα.Καί η απορία μου είναι πώς γίνεται ένας κυβερνήτης που είναι και εκπαιδευτής καί εξεταστής -άρα έχει μεγαλύτερη εμπειρία καί ικανότητα από έναν "απλό" κυβερνήτη- νά βλέπη οτι το ραδιοϋψόμετρό του δείχνει 8 πόδια ύψος καί να μήν βαράνε "καμπανάκια" στο μυαλό του τη στιγμή που ξέρει οτι βρίσκεται ακόμα στά 1950τόσα πόδια.....

 

[121.5]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Γνωρίζει κανείς το κείμενο της απομαγνητοφώνησης του Cockpit Voice Recorder? Eρωτώ διότι ο κυβερνήτηςπροήρχετο εκ της Πολεμικής Αεροπορίας, αν δεν κάνω λάθος...

 

[convair]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Αγαπητέ jkar ,
...
Μετά από αυτά δημιουργούνται ερωτήματα για πολλούς:
1) Για την Boeing που βασίζει το όλο σύστημα αυτοματισμού σε ένα μόνο αισθητήρα !!!( Πού είναι η εφαρμογή της φιλοσοφίας fail safe)?????
...

Θα συμφωνήσω στα άλλα, να πω απλά ότι αρκούσε να πατήσει από τον Α στον Β αυτόματο, και δεν θα είχε γίνει τίποτα... Εκτός αν έκανε autoland και με τους 2 "on" που αμφιβάλλω... Στον χρόνο που είχε βέβαια το αποτέλεσμα άγνωστο...

>> "fail safe" (καλύτερα redundant) ειναι όλα τα ηλεκτρονικά συστήματα στα Α/Φ. Στα δομικά (και κάποια δευτερεύοντα) έχουμε και "damage tolerant-" και φυσικά "safe life-" designs..

>> εάν πετούσαν autopilot B νομίζω δεν επιτρέπεται autoland ...

 

[gonso]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Νομίζω ότι το κείμενο του CVR δεν είναι ανακοινώσιμο πρίν το πλήρες πόρισμα. Το έχει δεί κανείς πουθενά?

Σχετικά με την κατάσταση των κινητήρων, εγώ εξέφρασα τίς σκέψεις μου φοβούμενος επανάληψη run-down αναλόγου του Χίθροου. ΕΥΤΥΧΩΣ τα πράγματα δεν είναι έτσι. Πιθανόν οι κινητήρες να μην έφτασαν σε full thrust όπως λέει ο Hastaroth, ή ο CFM να έχει περισσότερες αντοχές στο περίβλημα των fan blades.



Στο τεχνικό του θέματος. Προφανώς και δεν υπήρχε autoland. Γι'αυτό και εγώ έγραψα πρίν ότι η ανακοίνωση των Ολλανδών είχε τρύπες. Το autothrottle δεν έπρεπε να κάνει αυτό που έκανε, άσχετα με το τί έδειχνε το χαλασμένο ραδιουψόμετρο. Κατά την γνώμη μου το πλήρωμα μπορεί ναι ή μπορεί και όχι, να πήρε χαμπάρι την βλάβη του ραδιουψομέτρου. Είναι πολύ μικρή ένδειξη και "άχρηστη" στα 2000 πόδια. Αυτό που σίγουρα θα τους τράβηξε την προσοχή είναι η προειδοποίηση ότι είναι χαμηλά και οι τροχοί δεν είναι κάτω (ψευδής, αλλά βάρεσε). Εκεί αρχίζει το μπέρδεμα. Ψάχνοντας να δούνε γιατί το ακούνε (ειδικά αν ήταν στα σύννεφα), η πρώτη σκέψη θα ήταν το ραδιούψόμετρο και μπάς και είναι χαμηλότερα από ότι νομίζουν. Εκεί μπορεί να το πρόσεξαν. Η αντίδραση στο χαλασμένο ραδιουψόμετρο του κυβερνήτη θα έπρεπε να ήταν σχεδόν μηδενική. Δεν τρέχει και τίποτα. Το όργανο δεν ήταν απαραίτητο στην συγκεκριμένη προσέγγιση. Άρα τέλος συναγερμού με το που κατέβηκαν οι τροχοί. Όλα αυτά που χαλάνε λίγο την ρουτίνα και την ακολουθία των γεγονότων, έχουν τον κίνδυνο να βγάλουν τους χειριστές από τον "ρυθμό" τους. Βάλε και το θέμα εκπαίδευση από πάνω και έτσι μάλλον "έκοψε το γλυκό".

Αυτήν την στιγμή που μιλάμε, η Βρετανική AAIB (Air Accident investigation Branch), κάνει διερεύνηση για σοβαρότατο συμβάν που έγινε στην Νότια Αγγλία, στην ίδια φάση προσέγγισης, με 737-300. Το πλήρωμα, σε ίδιο σκηνικό αλλά για άλλους λόγους, έκανε go-around, και στην κυριολεξία έχασε τον έλεγχο του αεροπλάνου (νύχτα). Τα αεροπλάνο (κατά το go-around) έφτασε να έχει γωνία περίπου 40 μοίρες nose up και η ταχύτητα έπεσε στους 86 κόμβους σε ύψος περίπου 3000 πόδια. Μετά από stall, οι πιλότοι κατάφεραν να ανακτήσουν τον έλεγχο και να επαναφέρουν το αεροπλάνο σε κανονικές παραμέτρους.

To line training είναι αρκετά απαιτητική πτήση. Η εμπειρία και οι ικανότητες του εκπαιδευτή δεν είναι ο μόνος και καταλυτικός παράγων. Μεγάλη σημασία παίζει και ο εκπαιδευόμενος. Ένας πολύ καλός εκαπιδευόμενος που είναι αστέρι και αλάθητος, μπορεί να "κοιμήσει" τον εκπαιδευτή. Επίσης κάποιος εκπαιδευόμενος δύστροπος ή ξεροκέφαλος μπορεί να εκνευρίσει τον εκπαιδευτή. Ανθρώπινα είναι αυτά.

Έγραψα πρίν μερικά πόστ, ότι δυστυχώς υπάρχουν και εταιρείες που προάγουν σε εκαπιδευτές τους αρχαιότερους ή "κολλητότερους" και όχι απαραίτητα τους ικανότερους. Δεν σημαίνει αυτό ότι αυτό ίσχυε και στην περίπτωση του συγκεκριμένου. Απλά ότι γίνεται. Είναι θέμα δομής της εταιρείας. Ο φίλος μας ό docORL, με το χέρι στην καρδιά, θα μπορούσε να μας πεί αν υπήρξαν στο παρελθόν εκπαιδευτές στην ΟΑ οι οποίοι ήταν ανεπαρκείς γι΄αυτήν τη δουλειά. Μεμονωμένοι μέν αλλά υπαρκτοί.

Ίσως κάτι παραπάνω να γνώριζαν οι πιλότοι της ΤΗΥ που τόσες μέρες στα forums προσπαθούσαν να περάσουν την θεωρία των W.T.

Τώρα αυτό, δεν ήταν ανεύθυνη στάση των Τούρκων πιλότων? Ο σκοπός μιάς διερεύνησης, πρωτίστως, είναι η αποκάλυψη τυχόν ανωμαλιών και λαθών που θα μπορούσαν να αποφευθούν στο μέλλον. Δηλαδή οι Τούρκοι πιλότοι του 737-800, θα κοιμόντουσαν ήσυχοι αν πέρναγε το δικό τους και τα πραγματικά αίτια ή σχεδιστικά λάθη μέναν στο σκοτάδι? Το ίδιο αεροπλάνο δεν πετάγανε την άλλη μέρα?

 

[Hastaroth]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Τό χαλασμένο ραδιοϋψόμετρο,εκτός από το μυαλό τού κυβερνήτη (που μπορεί να το είδε και νά τό αγνόησε αφού ο ίδιος ήξερε πού βρισκόταν),τροφοδοτούσε και το autothrottle,το οποίο ώς μηχάνημα που είναι,ούτε κρίση έχει ούτε βλέπει έξω από το αεροπλάνο.Απλώς μόλις "είδε" ένδειξη παραμέτρου ALTITUDE=8 FT "συμπέρανε" THEN RETARD THROTTLES TO IDLE καί αμ'έπος αμ'έργον....

Τό πλήρωμα όμως-καί ιδιαίτερα ο εκπαιδευτής κυβερνήτης-έπρεπε να ξέρη πώς λειτουργούσε ο αυτοματισμός στό αεροπλάνο τους και έτσι ο κυβερνήτης έπρεπε να ξέρη οτι αφού το ραδιοϋψόμετρό του ήταν χαλασμένο θά "μπέρδευε" καί το autothrottle-οπότε είτε έπρεπε να τό βγάλη και να κάνη manual thrust control ή νά γυρίση στόν δεύτερο autopilot που τροφοδοτείται από το ραδιοϋψόμετρο τού συγκυβερνήτη που είχε την σωστή ένδειξη (αυτό δέν ξέρω άν γίνεται..)

Σέ ένα βιβλίο που αναφέρεται στούς αυτοματισμούς τών αεροπλάνων,ό Ρώσος (καί ουχί Σοβιετικός) πιλότος Vladimir Risukhin (ο οποίος εκθειάζει τό Boeing 777 ώς την κορωνίδα τού αυτοματισμού-προφανώς διότι ακόμα το A380 ήταν στη φάση τής κατασκευής του),λέει οτι πολλά λάθη που γίνονται από πιλότους τέτοιων αυτόματων αεροπλάνων έχουν ώς αιτία το γεγονός οτι οι πιλότοι αυτοί δέν έχουν κατανοήσει πλήρως τήν "λογική" τής λειτουργίας τών αυτοματισμών που χρησιμοποιούν,ιδίως άν έχουν συνηθίσει επί χρόνια νά πετάνε πιό "παραδοσιακά" αεροπλάνα.Κάτι τέτοιο υποθέτω θά συνέβη καί μέ τόν κυβερνήτη τού συγκεκριμένου αεροπλάνου.Τώρα βέβαια,μπορεί ο εφεδρικός (καί άρα "κανονικός") συγκυβερνήτης μπορεί νά το σκέφτηκε αλλά είπαμε,ο πασάς στίς χώρες τής εξωτικής Ανατολής είναι ισχυρό πρόσωπο,ο δέ βεζύρης οφείλει υπακοήν....

 

[B747-400F]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

@hastaroth

Η αλλαγη του αυτοματου δεν θα αλλαζε τιποτα στην συγκεκριμενη περιπτωση. Το Αutothrottle στο συγκεκριμενο αεροπλανο παιρνει παντα απο το αριστερο
ραδιουψομετρο, που ειχε το προβλημα.

Δεν ηταν τετοια η βλαβη, ωστε το ραδιουψομετρο να βγαλει errorflag, λογω αποτυχημενου selftest, παρα μονο εβγαλε λαθος ενδειξη -8ft. Το αεροσκαφος μεχρι εκεινο το σημειο ειχε περιττη ενεργεια , λογω του οτι ηταν ψηλα , και του δωσανε και shortcut. Σε μια τετοια περιπτωση ειναι φυσικο οι μανετες να ειναι στο IDLE, διοτι δεν θελουμε να προσθεσουμε αλλη ενεργεια απο τους κινητηρες.
Απο την στιγμη που το αριστερο ραδιουψομετρο ειδε υψος κατω απο 27 ποδια μπηκε σε κατασταση ρελαντι, διοτι η λογικη που το προγραμματισανε του ελεγε οτι παει για προσγειωση. Εχοντας κανει την μεταβαση σε αυτο το mode δεν θα δωσει πια ισχυ να κρατησει την επιλεγμενη ταχυτητα, διοτι δεν κανει κατι τετοιο το συστημα οταν βρεθεις στον διαδρομο, οπου νομιζε η λογικη του autothrottle οτι βρισκοταν. (τροπος για να βγεις απο αυτην την κατασταση ειναι να πατησεις το TO/GA )

Υπο κανονικες συνθηκες σε ενα ΙLS approach χωρις autoland, ο κατασκευαστης δινει limitation ελαχιστο υψος στο οποιο πρεπει να βγαλεις τον αυτοματο, οποτε πλεον πετας στο χερι, και δεν βλεπεις ποτε την ως ανω περιγραφομενη συμπεριφορα του συστηματος.

Στην πτηση του Αμστερνταμ καπου εκει οταν το αριστερο ραδιουψομετρο εδειξε το χαμηλοτερο απο το σωστο υψος, τους εβγαλε προειδοποιηση για το GEAR, που με την λογικη του συστημστος επρεπε να ειναι κατεβασμενο σε αυτο το (λαθος) υψος.
Συνεχιζοντας την διαμορφωση αυξηθηκε το DRAG του αεροπλανου, οποτε σε κανονικη προσεγγιση, το AUTOTHROTTLE SPEED MODE, θα κρατουσε την ταχυτητα
αυξανοντας την ισχυ οσο αυξανετε το DRAG κατεβαζοντας τροχους και FLAPS.
Το AUTOTHROTTLE ηταν ομως σε RETARD, οποτε δεν εδινε ισχυ για συντηρηση προεπιλεγμενης ταχυτητας.
Ακολουθουσε το GLIDESLOPE και η ταχυτητα επεφτε.
Κανεις δεν ειδε την ταχυτητα να πεφτει, η και αν το ειδε, δεν αντεδρασε. Δεν ξερω τι τους ειχε αποσπασει την προσοχη.
Δεν περιμενεις να πεσει η ταχυτητα 40 κομβους κατω απο την ταχυτητα προσεγγισης.
Στην φαση της προσεγγισης η ταχυτητα ειναι το ποιο σημαντικο στοιχειο, και εχεις παντα το ενα ματι εκει, και την καρφωνεις, εκει που πρεπει να ειναι.

Οταν ο αυτοματισμος δεν κανει το αναμενομενο, αν εχεις εξηγηση, το διορθωνεις και συνεχιζεις. Αν δεν καταλαβαινεις το γιατι,και ειδικα στην τελικη της προσεγγισης, βγαζεις τον αυτοματο και το AUTOTHROTTLE και συνεχιζεις στο χερι,η κανεις goaround, και ουτε γατα ουτε ζημια.

Ισως αυτο κανανε και οι πιλοτοι, που με το ιδιο αεροπλανο ειχανε την ιδια συμπεριφορα του ραδιουψομετρου σε 2 αλλες πτησεις εντος 24 ωρων πριν το ατυχημα, οπως κατεγραψε το μαυρο κουτι.

Τωρα για να γραψεις κατι στο βιβλιο, πρεπει να εχεις και καποια ιδεα, του τι δημιουργησε μια ανεπιθυμητη συμπεριφορα.
Και αν οι αλλες δυο πτησεις ηταν προσεγγησεις εξ οψεως , χωρις τον αυτοματο; Το κουτι θα καταγραψει μη ορθη ενδειξη ραδιουψομετρου, αλλα απο τους χειριστες μπορει να περασε απαρατηρητο, διοτι απλως δεν το χρειαστηκαν.

Οταν αρχησε να βαραει το STICKSHAKER εγινε προσπαθεια ανακτησης της ταχυτητας χωρις να βγει το autothrottle απο το RETARD. Ο ενας χειριστης εσπρωξε τις μανετες μπροστα, εναντιον στην ταση του autothrottle να τις τοποθετει στο IDLE. Θα επρεπε να ειχε πατηθει το ΤΟ/GA, η να ειχε απενεργοποιηθει το autothrottle. Σε μεταφορα του ελεγχου στον αλλο χειριστη, μολις εφυγε το χερι απο τις μανετες, αυτες πηγαν παλι προς το ρελαντι, χανοντας πολυτιμο χρονο επιταχυνσης. Δεν ξερω αν το ΤΟ/GA δεν πατηθηκε, η πατηθηκε και δεν λειτουργησε.Παντως ειχαν autothrottle με μη επιθυμητη συμπεριφορα.

Περιμενα την προσωρινη δηλωση των ολλανδων, πρωτου γραψω για πρωτη φορα.

Παραμενουν ερωτηματα για τον σχεδιασμο του συστηματος, καθως και για τον ανθρωπινο παραγοντα. Τι ηταν αυτο, που δεν επετρεψε σε 3 πιλοτους να μην αντιληφθουν την πτωση της ταχυτητας;

Εχω ακομα πολλες αποριες, αλλα δεν θα τοποθετηθω ξανα μεχρι να βγει το τελικο πορισμα.

 

[EGPWS]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Πιθανολογω πως το α/φ μπηκε σε flare mode στα 1700ft καθως το flare mode ενεργοποιείται απο το LRRA, με αποτελεσμα να χασει πολυτιμη ταχυτητα και να πεσει σε STALL δυστυχως δεν ειναι AIRBUS να κανει Advance τις μανετες μονο του σε περιπτωση STALL. αυτα τα πολυτιμα δευτερολεπτα μεχρι να αντιδρασουν οι χειριστες ηταν μοιραια.

 

[Hastaroth]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

@hastaroth

Η αλλαγη του αυτοματου δεν θα αλλαζε τιποτα στην συγκεκριμενη περιπτωση. Το Αutothrottle στο συγκεκριμενο αεροπλανο παιρνει παντα απο το αριστερο
ραδιουψομετρο, που ειχε το προβλημα.

Υποθέτω πως μετά τό συγκεκριμένο δυστύχημα και εφ'όσον επιβεβαιωθή το πόρισμα,θά υπάρξη προδιαγραφή που θα λέη οτι το autothrottle θά ελέγχη συμφωνία καί τών δύο radio altimeters πρίν ανταποκριθή στην ένδειξη ύψους.Εδώ ένα συνάχι έχουμε και πάμε σέ δύο γιατρούς γιά νά σιγουρευτούμε...
Ωστόσο,δέν θα έπρεπε κάποιος από τους σχεδιαστές στήν Boeing νά είχε εκ τών προτέρων σκεφτεί οτι είναι επικίνδυνο νά βασίζης την λειτουργία ενός τόσο ζωτικού συστήματος σέ έναν μόνο αισθητήρα;Αλλωστε σέ άλλα συστήματα (π.χ. INS) γίνεται διασταύρωση δύο ή καί τριών ενδείξεων πρίν το σύστημα προβή σέ ενέργεια.


Δ

Δεν ηταν τετοια η βλαβη, ωστε το ραδιουψομετρο να βγαλει errorflag, λογω αποτυχημενου selftest, παρα μονο εβγαλε λαθος ενδειξη -8ft. Το αεροσκαφος μεχρι εκεινο το σημειο ειχε περιττη ενεργεια , λογω του οτι ηταν ψηλα , και του δωσανε και shortcut. Σε μια τετοια περιπτωση ειναι φυσικο οι μανετες να ειναι στο IDLE, διοτι δεν θελουμε να προσθεσουμε αλλη ενεργεια απο τους κινητηρες.
Απο την στιγμη που το αριστερο ραδιουψομετρο ειδε υψος κατω απο 27 ποδια μπηκε σε κατασταση ρελαντι, διοτι η λογικη που το προγραμματισανε του ελεγε οτι παει για προσγειωση. Εχοντας κανει την μεταβαση σε αυτο το mode δεν θα δωσει πια ισχυ να κρατησει την επιλεγμενη ταχυτητα, διοτι δεν κανει κατι τετοιο το συστημα οταν βρεθεις στον διαδρομο, οπου νομιζε η λογικη του autothrottle οτι βρισκοταν. (τροπος για να βγεις απο αυτην την κατασταση ειναι να πατησεις το TO/GA )

Εννοείς οτι ήταν σέ flight idle καί μέ την λανθασμένη ένδειξη πήγαν σέ ground idle;

Οταν αρχησε να βαραει το STICKSHAKER εγινε προσπαθεια ανακτησης της ταχυτητας χωρις να βγει το autothrottle απο το RETARD. Ο ενας χειριστης εσπρωξε τις μανετες μπροστα, εναντιον στην ταση του autothrottle να τις τοποθετει στο IDLE. Θα επρεπε να ειχε πατηθει το ΤΟ/GA, η να ειχε απενεργοποιηθει το autothrottle. Σε μεταφορα του ελεγχου στον αλλο χειριστη, μολις εφυγε το χερι απο τις μανετες, αυτες πηγαν παλι προς το ρελαντι, χανοντας πολυτιμο χρονο επιταχυνσης. Δεν ξερω αν το ΤΟ/GA δεν πατηθηκε, η πατηθηκε και δεν λειτουργησε.Παντως ειχαν autothrottle με μη επιθυμητη συμπεριφορα./

Οπότε καταδεικνύεται η ελλιπής κατανοηση τής "λογικής" τού αυτοματισμού από το πλήρωμα,διότι όταν ένας αυτοματισμός αρχίση νά κάνη "τού καλωδίου του",δέν ανοίγεις πόλεμο μαζί του.Απλά τόν απενεργοποιείς και παίρνεις την κατάσταση στά χέρια σου.

Περιμενα την προσωρινη δηλωση των ολλανδων, πρωτου γραψω για πρωτη φορα.

Παραμενουν ερωτηματα για τον σχεδιασμο του συστηματος, καθως και για τον ανθρωπινο παραγοντα. Τι ηταν αυτο, που δεν επετρεψε σε 3 πιλοτους να μην αντιληφθουν την πτωση της ταχυτητας;

Εχω ακομα πολλες αποριες, αλλα δεν θα τοποθετηθω ξανα μεχρι να βγει το τελικο πορισμα.

Μήπως θά υπάρξη καί "α λά Τούρκα" εκδοχή που θα λέη οτι έφταιγε ο Ολλαντέζος ΕΕΚ που τους έστειλε κολλητά μέ το προπορευόμενο 757 καί πέσανε στό wake του κλπ κλπ;