Συντριβή αεροσκάφους Α330 της Air France AF447

[planck]

Έχουμε δει και πιλότους με χιλιάδες ώρες εμπειρίας να κάνουν βασικά λάθη.
Είναι ένα κλασικό λάθος "ανθρώπινο".... να το πω έτσι.
Τα περισσότερα ατυχήματα συμπεριλαμβάνουν κάποιο λάθος από τους χειριστές...
Για αυτό και συμφωνώ πολύ με τη νοοτροπία της Airbus που το αεροσκάφος προσφέρει περισσότερο αυτοματισμό και "προλαβαίνει" λάθη των πιλότων.

Λάθη θα γίνονται πάντα...

Στο συγκεκειμένο ατύχημα πραγματικά δεν μπορώ να καταλάβω πως δεν είχαν καταλάβει ότι έπεφταν τόσο γρήγορα...λέει συγκεκριμένα ότι δεν καταλάβαιναν εάν είχαν descent ή ascent όταν έπεφταν με 10.000 feet / minute....πως είναι δυνατόν;

 

[solro]

Συμπληρώνω την ερώτησή σου.
Στο 1,5sec πριν την σύγκρουση αν έπεφταν με 10.000ft/min θα ήταν 75 πόδια πάνω από τον ωκεανό.
Δεν είχαν κατέβει κάτω από τα σύννεφα κάποια στιγμή έτσι ώστε να δουν την θάλασσα και να προσανατολιστούν;;;
Ή ήταν τόσο πανικόβλητοι που δεν μπόρεσαν να κοιτάηουν ούτε έξω από το παράθυρο;

 

[flesland]

Άσχετο ότι την νύκτα ο Ατλαντικός δεν φωτίζεται, αν διαβάσουμε προσεκτικά τι γράφει θα καταλάβουμε ότι το λάθος ήταν μη αναστρέψιμο από ένα ύψος και μετά.

As they near 2000 feet, the aircraft's sensors detect the fast-approaching surface and trigger a new alarm. There is no time left to build up speed by pushing the plane's nose forward into a dive. At any rate, without warning his colleagues, Bonin once again takes back the controls and pulls his side stick all the way back.

Τα λοιπά για το στρες είναι μια κουβέντα και εμείς δεν διαβάζουμε παρά μόνο τα transcripts.

 

[planck]

Bonin once again takes back the controls and pulls his side stick all the way back.

Πως είναι δυνατόν;
Προσοχή: δεν κατηγορώ κανέναν. Απλά θέλω να καταλάβω πως είναι δυνατόν να τραβάει πίσω σε stalls απο τη στιγμή που ξέρει ότι αυτό που πρέπει να κάνει είναι να ρίξει κάτω τη μύτη και να αποκτήσει ταχύτητα.
Ένστικτο επιβίωσης;

 

[planck]

Αυτό έχει ενδιαφέρον:

—Bonin reacts irrationally. He pulls back on the side stick to put the airplane into a steep climb, despite having recently discussed the fact that the plane could not safely ascend due to the unusually high external temperature.

Read more: Air France 447 Flight-Data Recorder Transcript - What Really Happened Aboard Air France 447 - Popular Mechanics

Bonin's behavior is difficult for professional aviators to understand. "If he's going straight and level and he's got no airspeed, I don't know why he'd pull back," says Chris Nutter, an airline pilot and flight instructor. "The logical thing to do would be to cross-check"—that is, compare the pilot's airspeed indicator with the co-pilot's and with other instrument readings, such as groundspeed, altitude, engine settings, and rate of climb. In such a situation, "we go through an iterative assessment and evaluation process," Nutter explains, before engaging in any manipulation of the controls. "Apparently that didn't happen."

Read more: Air France 447 Flight-Data Recorder Transcript - What Really Happened Aboard Air France 447 - Popular Mechanics

 

[vassdel]

Αν και θεωρώ πως γνωρίζω τα αεροδυναμικά, αλλά και τα ψυχολογικά φαινόμενα που περιγράφονται στο κείμενο (κρατώντας πάντα μια επιφύλαξη, αφού όπως πολύ σωστά ανέφερε κάποια γνωστή αηδός - ουδείς άσφαλτος), πιστεύω πως η ανάγνωση του κειμένου αυτού έχει πάρα πολλά να προφέρει και σε εμένα, αλλά και σε κάθε χειριστή. Καθισμένος στην ασφάλεια του σπιτιού μου (έστω του ξενοδοχείου μου στη Χίο ) πίσω από μια οθόνη, μπορεί να απορώ για την παιδαριώδη εμμονή του Bonin να κρατάει το stick πίσω σε όλη τη φάση της πτώσης, αλλά δεν παύω να αναρρωτιέμαι τί είναι αυτό που τον οδήγησε εκεί και πώς μπορεί κανείς από το πλήρωμα να μην το κατάλαβε...

Η σημασία του CRM είναι τεράστια και δεν χρειάζονται τέτοια συμβάντα για να μας την υπενθυμίσουν (αλήθεια, εκείνη συζήτηση περί CRM που είχε ξεκινήσει παλιότερα ο gonso, ήταν επιμορφωτικότατη - καλό θα ήταν να την ανασύρουμε και πάλι από την λήθη ), αλλά πιστεύω πως η απομαγνητοφώνηση των συνομιλιών του ΘΔ πρέπει να γίνεται υποχρεωτικά διάλεξη σε κάθε FTO και σε κάθε εκπαιδευόμενο -και ίσως όχι μόνο- χειριστή.

 

[planck]

δεν παύω να αναρρωτιέμαι τί είναι αυτό που τον οδήγησε εκεί και πώς μπορεί κανείς από το πλήρωμα να μην το κατάλαβε...

Συμφωνώ.

 

[northwest dc10]

Ειναι μεγάλα ερωτηματικά και μαλλον δεν θα απαντηθούν ποτέ (ηδη η ΒΕΑ ανέθεσε σε ειδικούς ψυχολόγους την έρευνα)
1)Πως το σκέφτηκε ο PF να ανέβει στα 37500 ενω ειχε γίνει κουβέντα Για REC MAX τι πήγαινε να βρεί: μεγαλύτερη θερμοκρασία για να λιώσουν οι πάγοι στα pitot η λιγώτερες αναταράξεις?
2)Οταν εφτασε εκει ο PNF του ειπε δυο φορές κατέβα κατέβα και ενω το σταθεροποίησε λίγο το "ξανατραβάει και ακούγεται τo stallwarning. Γιατί?
3)Απο κείνο το σημείο βγήκε εκτός φακέλλου με τεράστιο pitch και το recovery δεν ηταν τόσο απλό δηλαδή δεν έφτανε ένα push stick για να κερδίση ταχύτητα χάνοντας ύψος με την μανέτα στο climb (μην ξεχνάμε ότι ήταν στα 35000 ακόμα).
4)Γιατί δεν πίστεψε το stall απο την αρχή για να ενεργήση stall recovery actions όπως ειχε διδαχθεί απο τα simulators τόσα χρόνια?
5)Οταν μπήκε o captain γιατί δεν κατάλαβε αμέσως τι μπορεί να συνέβαινε?(μαλλον ηταν αργά αλλά γιατί δεν ειπε τίποτε?)

 

[Hastaroth]

Γιά να λιώσουν οι πάγοι στα pitot σημαίνει ότι υπήρχαν πάγοι,άρα δέν λειτουργούσε το pitot heat.Κι'όμως,στο κείμενο αναφέρεται ρητά ότι είχαν σε λειτουργία το anti-ice γιά να μήν "πιάσουν πάγο" στα φτερά.Πώς είναι δυνατόν να μήν έβαλαν ΚΑΙ το pitot heat;
Πιό πιθανό μού φαίνεται να θεωρούσε ο Bonin ότι στο μεγαλύτερο ύψος θα έβρισκε λιγώτερες αναταράξεις.Κι'όμως,λίγο πρίν είχε συζητήσει με τον Robert (τον άλλο FO) ότι δέν μπορούσαν να ανέβουν περισσότερο εξ αιτίας τής ασυνήθιστα υψηλής (γιά τό συγκεκριμένο ύψος) θερμοκρασίας.Προφανώς το "ξέχασε",απορροφημένος από τα όσα συνέβαιναν εκείνη τη στιγμή-τίς αναταράξεις,το φαινόμενο με τον στατικό ηλεκτρισμό κλπ.
Επίσης παράξενο είναι ότι ο Bonin,όταν τού λέει ο Robert "κατέβα",απαντά "ΟΚ,κατεβαίνω" αλλά μετά λέει "είμαστε σε climb".Κι'όμως,δέν τον παραξενεύει αυτό...

Γιατί δέν πίστεψε το stall warning από την αρχή:λέει το κείμενο σε κάποιο σημείο ότι οι δύο πιλότοι πίστευαν πως ήταν αδύνατον να έχη stallάρει το αεροπλάνο.Κι'αυτό γιατί νόμιζαν πως ήταν ακόμα σε normal law-όπου ο υπολογιστής "απαγορεύει" οποιαδήποτε ενέργεια θα έβγαζε το αεροπλάνο από το flight enveloppe,ενώ στην πραγματικότητα ήταν σε alternate mode,με λιγώτερους περιορισμούς.Οπότε,θεωρούσαν πως το stall warning δέν λειτουργούσε σωστά.

Ο Κ1 δέν κατάλαβε τίποτε γιατί κανείς δέν τού είπε τίποτε.Απλώς τού λένε ότι έχασαν τον έλεγχο τού αεροπλάνου.Ούτε μπορεί να δή,από την θέση που βρίσκεται,τα όργανα μπροστά του.

Ολο το ζουμί είναι πως οι δύο FO "πάλευαν",ο καθένας ξεχωριστά,να διορθώσουν την κατάσταση,χωρίς να συνεννοούνται.Ο ένας τράβαγε το stick του,ο άλλος έσπρωχνε το δικό του και το αποτέλεσμα ήταν να μήν γίνεται τίποτε....

 

[sierra_sotiropoulos]

Το pitot heat (και γενικά το probe heating) στα Airbus είναι αυτόματο και ενεργοποιείται μόλις εκκινήσει ένας κινητήρας και σε κάθε περίπτωση σίγουρα όποτε το αεροσκάφος βρίσκεται στον αέρα. Στο A320 που γνωρίζω υπάρχουν 3 ανεξάρτητοι Probe Heat Computers (PHCs) οι οποίοι επιβλέπουν και ρυθμίζουν διαρκώς τη λειτουργία. Φαντάζομαι και στο A330 θα έχει τους ίδιους.

Το "είμαστε σε climb" εννοεί το vertical managed guidance mode το οποίο εμφανίζεται στο FMA του PFD και όχι το τι νιώθει ή τι πράττει εκείνος εκείνη τη στιγμή.

Είναι παράξενο γιατί στο Airbus όταν και οι δυο χειριστές κουνούν ταυτόχρονα το sidestick τους ακούγεται ένα προειδοποιητικό μήνυμα "Dual Input" και επιπλέον ανάβει μια πράσινη προειδοποιητική λυχνία με ένα βελάκι μπροστά στα μάτια τους. Ανάλογα με το ποιος είχε priority στο sidestick του εκείνη τη στιγμή καθορίζει και τη διεύθυνση του βέλους που ανάβει. Το αποτέλεσμα προκύπτει απ' το αλγεβρικό άθροισμα των εντολών τους.
Κάθε χειριστής μπορεί να απομονώσει το Sidestick του άλλου πατώντας το Take Over PB. Άρα ο Robert θα μπορούσε να είχε πάρει τον έλεγχο όταν κατάλαβε ότι ο Bonin συμπεριφερόταν περίεργα και λανθασμένα.

Το Stall Recovery στα Airbus λέει: πρώτα η μύτη κάτω και μετά το power. Αυτό γίνεται διότι όταν δώσεις πλήρη στοιχεία στους κινητήρες προκαλείται μια ροπή προς τα επάνω η οποία μπορεί να δυσκολέψει την αλλαγή στάσης και κατά συνέπεια την έξοδο από την απώλεια στήριξης. Άρα πρώτα η μύτη κάτω για να σιγουρέψεις την σωστή στάση και μετά το thrust. Φυσικά αυτό μόνο όταν είσαι σε ύψος ικανό να σε βγάλει από το stall, χαμηλά ισχύει η κλασσική μέθοδος.